Should allopurinol be started during an acute gout attack?

Allopurinol während eines akuten Gichtanfalls beginnen

Ja, Allopurinol kann während eines akuten Gichtanfalls begonnen werden, sofern eine wirksame entzündungshemmende Therapie eingeleitet wurde. 1

Evidenzbasierte Empfehlung

Die American College of Rheumatology Guidelines (2012) empfehlen ausdrücklich, dass eine harnsäuresenkende Therapie während eines akuten Gichtanfalls begonnen werden kann, vorausgesetzt es besteht eine effektive antiinflammatorische Behandlung (Evidence C). 1

Wichtige Voraussetzungen

Vor Beginn von Allopurinol während des Anfalls müssen folgende Bedingungen erfüllt sein:

• Wirksame entzündungshemmende Therapie ist bereits etabliert (NSAR, Colchicin oder Kortikosteroide) 1
• Prophylaktische Therapie wird gleichzeitig begonnen - Colchicin 0,5-1 mg/Tag für mindestens 6 Monate 1
• Niedrige Startdosis von maximal 100 mg täglich 1, 2

Klinische Studienlage

Die Evidenz aus randomisierten kontrollierten Studien unterstützt diese Praxis:

• Zwei kleine RCTs (n=51 und n=31) zeigten, dass Allopurinol-Beginn während des akuten Anfalls weder die Dauer verlängerte noch die Schwere verschlimmerte im Vergleich zu verzögertem Beginn 3, 4
• Eine neuere Studie (2022, n=115) bestätigte, dass früher versus später Allopurinol-Beginn (Tag 1 vs. Tag 14) keinen signifikanten Unterschied in der Zeit bis zur vollständigen Auflösung zeigte (jeweils 6 Tage Median) 5

Einschränkungen der Evidenz

Die EULAR Guidelines (2017) weisen darauf hin, dass die geringe Patientenzahl in diesen Studien keine definitiven Schlussfolgerungen erlaubt und die Daten mit Allopurinol 200-300 mg möglicherweise nicht auf potentere harnsäuresenkende Medikamente (Febuxostat, Kombinationstherapien) übertragbar sind. 1

Praktisches Vorgehen

Wenn Sie Allopurinol während eines akuten Anfalls beginnen:

1. Akuttherapie zuerst etablieren - NSAR, Colchicin oder Kortikosteroide in voller antiinflammatorischer Dosis 1

2. Prophylaxe sofort beginnen - Colchicin 0,5-1 mg/Tag (bei Niereninsuffizienz Dosis reduzieren) für 6 Monate 1

3. Niedrig dosiert starten - Allopurinol 100 mg täglich 1, 2

4. Langsam titrieren - Erhöhung um 100 mg alle 2-5 Wochen bis Ziel-Harnsäure <6 mg/dL erreicht ist 1, 6

5. Engmaschiges Monitoring - Harnsäure alle 2-5 Wochen während Titration, dann alle 6 Monate 1, 6

Häufige Fallstricke

Vermeiden Sie diese Fehler:

• Allopurinol ohne gleichzeitige Prophylaxe beginnen - Dies erhöht das Risiko weiterer Anfälle erheblich 1, 7
• Zu hohe Startdosis verwenden (>100 mg) - Erhöht das Risiko für Anfallsauslösung und Hypersensitivitätsreaktionen 1, 2
• Prophylaxe zu früh beenden (<6 Monate) - Studien zeigen besseren Nutzen bei 6-monatiger versus 8-wöchiger Prophylaxe 1
• Bei 300 mg Allopurinol stoppen - Mehr als die Hälfte der Patienten erreicht mit ≤300 mg das Harnsäureziel nicht 1, 6

Überwachung auf Nebenwirkungen

Besonders wichtig während der Initiierung:

• Hautausschlag - Bei Auftreten sofort absetzen (kann schwer und tödlich verlaufen) 2
• DRESS-Syndrom - Fieber, Hautausschlag, Eosinophilie, Lymphadenopathie, Multiorganpathologie 2
• Leberwerte und Eosinophile regelmäßig kontrollieren 1
• Nierenfunktion besonders bei vorbestehender Niereninsuffizienz 2

Alternative Strategie

Falls Sie konservativer vorgehen möchten, können Sie auch 2 Wochen nach Abklingen des Anfalls mit Allopurinol beginnen - dies ist die traditionelle Vorgehensweise und bleibt eine akzeptable Option, obwohl die neuere Evidenz zeigt, dass ein sofortiger Beginn sicher ist. 1