What is the indication for Forxiga (dapagliflozine) in patients with a high microalbumin/creatinine ratio, specifically those with type 2 diabetes and impaired renal function?

Indication de Forxiga (dapagliflozine) pour un rapport microalbumine/créatinine urinaire élevé

Chez les patients diabétiques de type 2 avec un rapport microalbumine/créatinine urinaire élevé, la dapagliflozine est fortement recommandée pour réduire la progression de la maladie rénale chronique et les événements cardiovasculaires, indépendamment du niveau de contrôle glycémique. 1

Indications spécifiques selon le niveau d'albuminurie

Albuminurie modérée à sévère (≥200 mg/g ou ≥22,6 mg/mmol)

• La dapagliflozine 10 mg une fois par jour est indiquée pour les patients avec un DFGe entre 25-75 mL/min/1,73 m² et un rapport albumine/créatinine urinaire (RACU) de 200-5000 mg/g (22,6-565,6 mg/mmol). 1
• L'essai DAPA-CKD a démontré une réduction de 39% du critère composite principal (déclin soutenu du DFGe ≥50%, insuffisance rénale terminale, ou décès rénal/cardiovasculaire) chez ces patients. 1, 2
• La dapagliflozine réduit le RACU de 29,3% globalement, avec une réduction plus importante chez les diabétiques de type 2 (-35,1%) comparé aux non-diabétiques (-14,8%). 3

Microalbuminurie légère (30-200 mg/g ou 3,4-22,6 mg/mmol)

• Pour les patients avec un DFGe ≥20 mL/min/1,73 m² et un RACU normal à 200 mg/g, les inhibiteurs SGLT2 sont recommandés pour réduire la progression de la maladie rénale chronique et les événements cardiovasculaires. 1
• Les lignes directrices de l'American Diabetes Association 2022 ont élargi cette recommandation pour inclure les patients avec une albuminurie allant de normale à 200 mg/g de créatinine. 1
• L'essai DECLARE-TIMI 58 a suggéré une efficacité même avec des niveaux d'albuminurie plus faibles. 1

Seuils de fonction rénale pour l'initiation

Critères d'initiation selon le DFGe

• La dapagliflozine peut être initiée chez les patients avec un DFGe aussi bas que 20 mL/min/1,73 m² pour la protection cardiovasculaire et rénale. 1, 4
• L'essai EMPA-KIDNEY a démontré une efficacité chez les participants avec un DFGe aussi bas que 20 mL/min/1,73 m². 1
• Pour le contrôle glycémique seul, la dapagliflozine n'est pas recommandée si le DFGe <45 mL/min/1,73 m² car l'efficacité hypoglycémiante est significativement réduite. 4, 5

Continuation du traitement

• Si le DFGe diminue en dessous de 25 mL/min/1,73 m² pendant le traitement, la dapagliflozine 10 mg par jour peut être continuée pour les bénéfices cardiovasculaires et rénaux. 4

Bénéfices cliniques démontrés

Protection rénale

• Réduction de 44% du critère composite rénal (déclin soutenu du DFGe ≥50%, insuffisance rénale terminale, ou décès rénal). 1, 2
• Augmentation de 81% de la probabilité de régression du stade d'albuminurie (passage de macroalbuminurie à microalbuminurie ou normoalbuminurie). 3
• Réduction de 59% du risque de progression vers un RACU ≥3000 mg/g. 3

Protection cardiovasculaire

• Réduction de 29% du risque de décès cardiovasculaire ou d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque. 1, 2
• Réduction de 20% du risque de décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde non fatal, ou AVC non fatal dans l'essai CREDENCE. 1
• Réduction significative de la mortalité toutes causes confondues (p<0,004). 1, 2

Algorithme de décision clinique

Pour un patient diabétique de type 2 avec un RACU élevé:

1. Évaluer le DFGe et le RACU:

   • Si DFGe ≥20 mL/min/1,73 m² ET RACU ≥30 mg/g → Initier dapagliflozine 10 mg une fois par jour 1, 4
   • Si DFGe <20 mL/min/1,73 m² → Ne pas initier, considérer un agoniste du récepteur GLP-1 4

2. Optimiser le traitement de fond:

   • Assurer une dose maximale tolérée d'inhibiteur de l'ECA ou d'antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II 1
   • Plus de 99% des participants aux essais étaient sous traitement par IEC/ARA II 1

3. Surveillance:

   • Évaluer la fonction rénale avant l'initiation et périodiquement par la suite 4
   • Surveiller le statut volémique et corriger toute déplétion volumique avant de débuter 4
   • Surveiller les infections mycotiques génitales (plus fréquentes chez les femmes) et les infections urinaires 4, 5

Précautions importantes

Effets indésirables à surveiller

• Infections mycotiques génitales: Plus fréquentes chez les femmes, nécessitent une surveillance et un traitement approprié. 4, 5
• Infections urinaires: Augmentation légère mais négligeable. 6
• Déplétion volumique: Évaluer et corriger avant l'initiation, particulièrement chez les patients âgés ou sous diurétiques. 4
• Acidocétose diabétique euglycémique: Rare mais possible, suspendre 3 jours avant une chirurgie majeure ou un jeûne prolongé. 4

Contexte d'utilisation

• L'indication principale est la protection rénale et cardiovasculaire, pas le contrôle glycémique seul, particulièrement lorsque le DFGe <45 mL/min/1,73 m². 4, 5
• Les bénéfices sur les critères cliniques (mortalité, morbidité) sont indépendants du niveau d'HbA1c de base. 1
• L'efficacité est démontrée indépendamment de la présence d'une maladie cardiovasculaire établie. 7

Divergences dans les données

Les lignes directrices de 2025 1 ont élargi les recommandations par rapport à 2022 1, permettant l'initiation avec un DFGe aussi bas que 20 mL/min/1,73 m² (versus 25 mL/min/1,73 m² précédemment), basé sur les résultats de l'essai EMPA-KIDNEY. Cette évolution reflète des données de plus en plus robustes sur la sécurité et l'efficacité dans la maladie rénale chronique avancée.