Can Forxiga (dapagliflozine) be used in adults with chronic kidney disease (CKD) and an albumin/creatinine ratio (ACR) of ≥30 mg/g?

Forxiga (Dapagliflozine) dans la Maladie Rénale Chronique avec UACR ≥30 mg/g

Oui, la dapagliflozine est fortement recommandée chez les adultes présentant une maladie rénale chronique avec un rapport albumine/créatinine urinaire (UACR) ≥30 mg/g, à condition que le DFGe soit ≥25 mL/min/1,73 m². 1

Recommandations Basées sur le Niveau d'Albuminurie

UACR ≥200 mg/g (≥20 mg/mmol)

• Recommandation forte (1A) : Les inhibiteurs SGLT2 comme la dapagliflozine sont recommandés comme traitement de première ligne pour la protection rénale et cardiovasculaire chez les patients avec DFGe ≥20 mL/min/1,73 m² et UACR ≥200 mg/g 1
• L'essai DAPA-CKD a démontré une réduction de 39% du risque de progression de la maladie rénale (déclin soutenu du DFGe ≥50%, insuffisance rénale terminale, ou décès rénal/cardiovasculaire) chez les patients avec UACR médian de 949 mg/g 1
• Les bénéfices cardiovasculaires incluent une réduction de 29% du risque de décès cardiovasculaire ou d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque 1

UACR 30-200 mg/g (3-20 mg/mmol)

• Recommandation modérée (2B) : La dapagliflozine peut être utilisée chez les patients avec DFGe 20-45 mL/min/1,73 m² et UACR <200 mg/g, bien que les preuves d'essais soient plus limitées 1
• Les données du monde réel démontrent une atténuation cliniquement significative de la pente du DFGe (différence de 1,07 mL/min/1,73 m²/an) chez les patients avec UACR <200 mg/g 2
• Une étude observationnelle (OPTIMISE-CKD) a montré une protection rénale similaire chez les patients sans diabète avec UACR 30-200 mg/g comparé à ceux avec UACR >200 mg/g 3

Seuils de DFGe pour l'Initiation et la Continuation

Initiation du Traitement

• Ne pas initier si DFGe <25 mL/min/1,73 m² 4
• Initiation recommandée si DFGe ≥25 mL/min/1,73 m² avec albuminurie 1, 4
• Pour le contrôle glycémique seul (sans indication rénale/cardiovasculaire), ne pas initier si DFGe <45 mL/min/1,73 m² car l'efficacité hypoglycémiante est significativement réduite 5, 4

Continuation du Traitement

• Continuer la dapagliflozine même si le DFGe descend en dessous de 25 mL/min/1,73 m² chez les patients déjà sous traitement, jusqu'à l'initiation de la dialyse 5, 4
• La FDA a retiré la recommandation d'arrêter la dapagliflozine lors de l'initiation de la dialyse après examen des données de sécurité de l'essai DAPA-CKD 1

Efficacité dans la MRC Avancée (Stade 4)

• Chez les patients avec DFGe <30 mL/min/1,73 m² (stade 4), la dapagliflozine a démontré une réduction de 27% du critère composite principal, avec une différence de pente du DFGe de 1,23 mL/min/1,73 m²/an comparé au placebo 6
• Les bénéfices sont cohérents à travers tous les stades de MRC sans augmentation des événements indésirables graves 6

Considérations Importantes et Précautions

Baisse Initiale du DFGe

• Une baisse réversible du DFGe de 3-5 mL/min/1,73 m² est attendue dans les 4 premières semaines, suivie d'une stabilisation 1
• Cette baisse initiale ne doit pas conduire à l'arrêt du traitement 1

Utilisation Concomitante avec d'Autres Médicaments

• Inhibiteurs du SRAA : 98-99% des patients dans les essais CREDENCE et DAPA-CKD recevaient un inhibiteur du SRAA en traitement de fond 1, 7
• L'efficacité et la sécurité de la dapagliflozine sont maintenues indépendamment de l'utilisation concomitante d'inhibiteurs calciques, bêta-bloquants, diurétiques, ou agents antithrombotiques 7
• La dapagliflozine réduit le risque d'hyperkaliémie et peut faciliter l'utilisation d'antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes 1

Gestion des Effets Secondaires

• Infections mycosiques génitales et infections urinaires : Conseiller une hygiène quotidienne pour maintenir la zone génitale propre et sèche 1
• Déplétion volémique : Réduire la dose de diurétiques chez les patients à risque d'hypovolémie ou d'hypotension 1
• Acidocétose normoglycémique : Arrêter la dapagliflozine pendant les maladies aiguës (nausées, vomissements, diarrhée) et mettre en œuvre un protocole de "jour de maladie" 1

Ajustement des Antidiabétiques

• Réduire l'insuline ou les sécrétagogues d'insuline pour éviter l'hypoglycémie chez les patients avec DFGe >45 mL/min/1,73 m² 1
• Maintenir au moins une faible dose d'insuline pour éviter l'acidocétose diabétique 1

Algorithme de Décision Clinique

Pour un patient avec MRC et UACR ≥30 mg/g :

1. Vérifier le DFGe actuel

   • Si DFGe ≥25 mL/min/1,73 m² → Initier la dapagliflozine 10 mg une fois par jour 1, 4
   • Si DFGe <25 mL/min/1,73 m² → Ne pas initier (mais continuer si déjà sous traitement) 4

2. Stratifier selon l'albuminurie

   • UACR ≥200 mg/g → Indication forte, bénéfices prouvés 1
   • UACR 30-200 mg/g → Indication raisonnable, données du monde réel favorables 3, 2

3. Optimiser les traitements concomitants

   • S'assurer que le patient reçoit une dose maximale tolérée d'inhibiteur du SRAA 1
   • Considérer l'ajout d'un antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes non stéroïdien si DFGe >25 mL/min/1,73 m² et diabète de type 2 1

4. Surveillance post-initiation

   • Contrôler le DFGe à 4 semaines (baisse attendue de 3-5 mL/min/1,73 m²) 1
   • Surveiller les signes de déplétion volémique, surtout si utilisation concomitante d'un inhibiteur du SRAA 1
   • Éduquer sur les symptômes d'infections génitales/urinaires 1