How is a patient with significant glucosuria managed?

Manejo de Glucosuria Significativa (1000 mg/dL)

La presencia de 1000 mg/dL de glucosuria indica hiperglucemia severa que requiere evaluación inmediata de la glucemia sérica y, si se confirma hiperglucemia persistente ≥180 mg/dL, inicio de terapia con insulina para prevenir complicaciones metabólicas graves como cetoacidosis diabética o estado hiperosmolar hiperglucémico. 1

Evaluación Inicial Urgente

• Medir glucemia capilar o sérica inmediatamente para confirmar hiperglucemia, ya que la glucosuria de esta magnitud típicamente refleja glucemias superiores a 180-250 mg/dL (umbral renal) 1
• Evaluar estado de conciencia, signos de deshidratación (taquicardia, hipotensión, mucosas secas, turgencia cutánea disminuida) y síntomas de descompensación metabólica (poliuria, polidipsia, pérdida de peso) 1
• Buscar cetonuria o cetonemia en pacientes con diabetes conocida o sospechada, especialmente si hay náuseas, vómitos o alteración del estado mental 1
• Obtener electrolitos séricos, función renal, gasometría si hay sospecha de cetoacidosis diabética o estado hiperosmolar 1

Criterios para Inicio de Insulina

Iniciar terapia con insulina si la glucemia es ≥180 mg/dL en dos ocasiones, con objetivo terapéutico de 140-180 mg/dL para la mayoría de pacientes hospitalizados 1

Situaciones de Emergencia que Requieren Insulina Inmediata:

• Hiperglucemia severa con catabolismo: glucemia en ayunas ≥250 mg/dL, glucemia aleatoria >300 mg/dL, HbA1c >10%, presencia de cetonuria, o síntomas de diabetes con poliuria, polidipsia y pérdida de peso 1
• Presencia de cetosis, vómitos o alteración del nivel de conciencia: requiere ajuste temporal del régimen terapéutico e interacción inmediata con el equipo de diabetes 1
• Riesgo de cetoacidosis diabética o estado hiperosmolar hiperglucémico: condiciones potencialmente mortales que requieren atención médica inmediata 1

Protocolo de Tratamiento

Para Pacientes Hospitalizados:

Pacientes críticamente enfermos:

• Infusión intravenosa continua de insulina regular es el método preferido 1
• Bolo inicial de 0.15 unidades/kg seguido de infusión continua de 0.1 unidades/kg/hora en adultos 1
• Objetivo: disminución de glucemia de 50-75 mg/dL por hora 1
• Monitoreo de glucemia cada 1-2 horas durante infusión intravenosa 1

Pacientes no críticos:

• Régimen de insulina basal-bolo (basal + prandial + corrección) es el tratamiento preferido para pacientes con buena ingesta oral 1
• Régimen basal más corrección para pacientes con poca ingesta oral o en ayuno 1
• Evitar estrictamente el uso exclusivo de insulina en escala móvil (sliding scale), ya que está fuertemente desaconsejado 1
• Monitoreo de glucemia antes de cada comida en pacientes que comen, o cada 4-6 horas en pacientes en ayuno 1

Para Pacientes Ambulatorios con Diabetes Nueva o Descompensada:

• Iniciar metformina junto con intervención en estilo de vida si se diagnostica diabetes tipo 2 1
• Considerar insulina temporal si hay hiperglucemia severa con síntomas catabólicos, luego transicionar a agentes orales una vez controlados los síntomas 1
• La insulina puede titularse rápidamente y tiene la mayor probabilidad de normalizar la glucemia rápidamente 1

Manejo de Complicaciones

Prevención de Glucosuria, Deshidratación y Alteraciones Electrolíticas:

• En pacientes terminales o con expectativa de vida corta, niveles glucémicos >250 mg/dL pueden ser aceptables con regímenes de insulina menos agresivos para minimizar glucosuria, deshidratación y alteraciones electrolíticas 1
• Asegurar ingesta adecuada de líquidos y calorías 1
• La infección o deshidratación tienen mayor probabilidad de requerir hospitalización en personas con diabetes 1

Monitoreo de Hipoglucemia:

• Tratar inmediatamente glucemia <70 mg/dL (<100 mg/dL en pacientes neurológicos) deteniendo la infusión de insulina y administrando 10-20 g de dextrosa hipertónica (50%) 1
• Repetir glucemia en 15 minutos con administración adicional de dextrosa según necesidad 1
• La hipoglucemia severa se asocia con mayor mortalidad y debe evitarse 1

Consideraciones Especiales

Causas no diabéticas de glucosuria (glucosuria renal familiar) son raras y se caracterizan por glucosuria persistente con glucemia normal 2, 3, 4. Sin embargo, con glucosuria de 1000 mg/dL, la causa más probable es hiperglucemia diabética que requiere tratamiento urgente.

Transición del hospital: Cuando se discontinúa insulina intravenosa, administrar insulina subcutánea 1-2 horas antes, convirtiendo al 60-80% de la dosis diaria de infusión como insulina basal 1