Tratamiento de Infecciones y Flujo Ginecológico
Recomendación Principal
El tratamiento del flujo vaginal anormal debe dirigirse específicamente a la causa identificada mediante evaluación clínica y pruebas de laboratorio en consultorio, siendo las tres causas más comunes la vaginosis bacteriana (40-50%), candidiasis vulvovaginal (20-25%), y tricomoniasis (15-20%). 1
Enfoque Diagnóstico
Evaluación Inicial Esencial
- Examine el pH vaginal con papel indicador de rango estrecho: pH >4.5 sugiere vaginosis bacteriana o tricomoniasis 2
- Prepare dos portaobjetos: uno con solución salina al 0.9% y otro con hidróxido de potasio (KOH) al 10% 2
- Realice la prueba de aminas (whiff test): olor a pescado inmediatamente después de aplicar KOH indica vaginosis bacteriana o tricomoniasis 2
- Examine microscópicamente: busque células clave (clue cells) para vaginosis bacteriana, Trichomonas móviles en preparación salina, o levaduras/pseudohifas en preparación con KOH 2
Advertencia crítica: Los síntomas y signos físicos por sí solos son insuficientes para distinguir agentes etiológicos específicos, y el tratamiento difiere para cada uno, por lo que el examen microscópico en consultorio es fundamental 3
Tratamiento por Patógeno Específico
Vaginosis Bacteriana (VB)
Todas las mujeres con enfermedad sintomática requieren tratamiento 2
Criterios Diagnósticos (Criterios de Amsel - 3 de 4):
- Descarga blanca homogénea no inflamatoria adherente a paredes vaginales
- Células clave en examen microscópico
- pH del fluido vaginal >4.5
- Olor a pescado antes o después de agregar KOH al 10% 2
Regímenes Recomendados:
- Metronidazol oral 500 mg dos veces al día por 7 días, O
- Metronidazol gel intravaginal, O
- Crema de clindamicina intravaginal 2, 1
Consideraciones especiales: En mujeres embarazadas sintomáticas, use metronidazol o clindamicina oral, y realice evaluación de seguimiento un mes después de completar el tratamiento para verificar efectividad 2
Tricomoniasis
El tratamiento de pacientes y parejas sexuales resulta en alivio de síntomas, curación microbiológica y reducción de transmisión 2
Regímenes Recomendados (según CDC):
- Metronidazol 2g oral en dosis única (tasa de curación ~95%), O
- Metronidazol 500 mg dos veces al día por 7 días (tasa de curación ~95%) 4, 5
Manejo de Falla Terapéutica:
- Si falla cualquier régimen inicial: retrate con metronidazol 500 mg dos veces al día por 7 días
- Para falla repetida: metronidazol 2g una vez al día por 3-5 días
- Infecciones persistentes requieren consulta con especialista y pruebas de susceptibilidad 4
Advertencia crítica: El metronidazol tópico (gel) tiene eficacia pobre (<50%) contra T. vaginalis y NO está recomendado 4. Las parejas sexuales DEBEN ser tratadas simultáneamente para prevenir reinfección 4, 5
Consideraciones en Embarazo:
- Contraindicado en primer trimestre
- Después del primer trimestre: metronidazol 2g dosis única 4
Candidiasis Vulvovaginal (CVV)
CVV No Complicada (esporádica/infrecuente, leve-moderada, probablemente C. albicans):
Las formulaciones tópicas de azoles de curso corto resultan en alivio de síntomas y cultivos negativos en 80-90% de pacientes 2
- Fluconazol oral 150 mg dosis única (tasa de curación terapéutica 55%) 6, O
- Azoles tópicos por 7 días (clotrimazol o miconazol intravaginal) 2
En embarazo: SOLO terapias tópicas con azoles por 7 días están recomendadas 2, 1
CVV Complicada (recurrente ≥4 episodios/año, severa, no-albicans, o en inmunocomprometidas):
- Terapia inicial con azoles de mayor duración para lograr remisión
- Régimen de mantenimiento por 6 meses: clotrimazol, ketoconazol, fluconazol, o itraconazol 2
Cervicitis Mucopurulenta (CMP)
La CMP se caracteriza por exudado endocervical amarillo visible; puede ser causada por C. trachomatis o N. gonorrhoeae 2
Estrategia de Tratamiento:
- En poblaciones con alta prevalencia de ambas infecciones: trate para gonorrea Y clamidia 2
- Si prevalencia de N. gonorrhoeae es baja pero probabilidad de clamidia es sustancial: trate solo para clamidia 2
- Si prevalencia de ambas es baja y seguimiento es probable: espere resultados de pruebas 2
Las parejas sexuales deben recibir el mismo tratamiento que el paciente índice si este fue tratado presuntivamente 2
Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EIP)
Debido a la dificultad diagnóstica y el potencial de daño a la salud reproductiva incluso con EIP aparentemente leve o atípica, los proveedores deben mantener un umbral bajo para el diagnóstico 2
Criterios Mínimos para Tratamiento Empírico (todos presentes):
- Dolor a la palpación del abdomen inferior
- Dolor a la palpación anexial
- Dolor a la movilización cervical 2
Criterios Adicionales de Apoyo:
- Temperatura oral >38.3°C
- Descarga cervical o vaginal anormal
- VSG elevada
- Proteína C reactiva elevada
- Documentación de laboratorio de infección cervical con N. gonorrhoeae o C. trachomatis 2
Cobertura Antimicrobiana Requerida:
Los regímenes deben proporcionar cobertura empírica de amplio espectro incluyendo: N. gonorrhoeae, C. trachomatis, bacterias gramnegativas facultativas, anaerobios, y estreptococos 2
Criterios para Hospitalización:
- Diagnóstico incierto (no se pueden excluir emergencias quirúrgicas como apendicitis o embarazo ectópico)
- Sospecha de absceso pélvico
- Paciente embarazada
- Paciente adolescente (cumplimiento impredecible)
- Paciente con infección por VIH
- Enfermedad severa o náusea/vómito que impide manejo ambulatorio 2
Errores Comunes a Evitar
- No tratar a las parejas sexuales en tricomoniasis aumenta significativamente el riesgo de reinfección 4
- Usar metronidazol tópico para tricomoniasis tiene eficacia <50% y no está recomendado 4
- Ignorar fallas terapéuticas puede indicar resistencia a medicamentos (ocurre en ~4-5% de casos de tricomoniasis) 4
- Confiar solo en hallazgos clínicos sin confirmación microscópica conduce a tratamiento inapropiado 7, 3
- En EIP, requerir múltiples criterios excluye más mujeres sin EIP pero también reduce el número de mujeres con EIP que son detectadas 2
Seguimiento
- VB: No es necesario si los síntomas se resuelven; los pacientes deben regresar si los síntomas recurren 2
- Tricomoniasis: Innecesario para pacientes asintomáticos o que se vuelven asintomáticos después del tratamiento 2
- CVV: Solo si los síntomas persisten o recurren dentro de 2 meses del inicio de síntomas iniciales 2
- VB en embarazo: Evaluación de seguimiento obligatoria un mes después de completar tratamiento 2