Causas de Bilirrubinuria Conjugada en Adolescente
En este paciente de 16 años con bilirrubina conjugada elevada (0.40 mg/dL, representando 47% del total) y bilirrubinuria de 100 mg/dL, las causas más probables son hepatitis viral aguda, hepatitis autoinmune, o enfermedad hepatobiliar obstructiva, requiriendo evaluación inmediata con perfil hepático completo y ultrasonido abdominal. 1, 2
Interpretación del Patrón de Bilirrubina
La presencia de bilirrubina en orina es incompatible con hiperbilirrubinemia no conjugada pura, ya que solo la bilirrubina conjugada (hidrosoluble) puede ser filtrada por los riñones. 2 Este hallazgo confirma un componente significativo de hiperbilirrubinemia conjugada que requiere investigación inmediata. 2
En este caso específico:
- Bilirrubina total: 0.86 mg/dL
- Bilirrubina no conjugada: 0.46 mg/dL (54%)
- Bilirrubina conjugada: 0.40 mg/dL (47%)
- Bilirrubinuria: 100 mg/dL
Este patrón mixto con predominio de bilirrubina no conjugada pero con bilirrubinuria presente indica disfunción hepatocelular o colestasis. 1
Causas Principales en Adolescentes
Causas Intrahepáticas (Hepatocelulares)
Hepatitis viral aguda es la causa más común en adolescentes y debe descartarse primero: 2
- Hepatitis A, B, C, E 1, 2
- Virus de Epstein-Barr 1, 2
- Causan disfunción hepatocelular con elevación de bilirrubina conjugada 2
Hepatitis autoinmune puede presentarse en adolescentes: 2
- Daño hepatocelular mediado inmunológicamente 2
- Afecta el procesamiento de bilirrubina causando hiperbilirrubinemia conjugada 2
Enfermedad hepática inducida por medicamentos: 1
- Acetaminofén, penicilina, anticonceptivos orales, esteroides anabólicos, clorpromazina 3
- Requiere suspensión inmediata del agente causal 2
Trastornos colestásicos: 3
Causas Posthepáticas (Obstructivas)
Obstrucción del tracto biliar: 1
Trastornos pancreáticos: 3
Algoritmo Diagnóstico Inmediato
Paso 1: Perfil Hepático Completo 2
- Transaminasas (ALT, AST) para evaluar daño hepatocelular 2
- Fosfatasa alcalina y GGT para evaluar colestasis 4
- Albúmina y tiempo de protrombina para evaluar función hepática 4
Paso 2: Serología Viral 2
Paso 3: Ultrasonido Abdominal 1, 2
- Estudio de primera línea con sensibilidad de 65-95% para enfermedad hepática parenquimatosa 1, 2
- Valor predictivo positivo de 98% para patología hepatobiliar 1, 2
- Evalúa dilatación de vías biliares, colelitiasis, y características del parénquima hepático 1
Paso 4: Marcadores Adicionales Según Sospecha Clínica 1
- Marcadores autoinmunes (ANA, anti-músculo liso, anti-LKM) si se sospecha hepatitis autoinmune 1
- Revisión exhaustiva de medicamentos para descartar hepatotoxicidad 1
Consideraciones Especiales en Adolescentes
Diferenciación crítica del Síndrome de Gilbert: 3, 5
- En Gilbert, la bilirrubina conjugada es <20-30% del total 3
- Este paciente tiene 47% de bilirrubina conjugada, descartando Gilbert como causa única 3
- La bilirrubinuria también descarta Gilbert puro, ya que este síndrome causa solo hiperbilirrubinemia no conjugada 5
Errores Comunes a Evitar
No confundir "bilirrubina directa" con "bilirrubina conjugada": 3
- La bilirrubina directa incluye bilirrubina conjugada y delta-bilirrubina 3
- Solo la bilirrubina conjugada verdadera puede aparecer en orina 6
No asumir que niveles "normales" de bilirrubina total excluyen patología: 1
- Una bilirrubina total de 0.86 mg/dL está en rango normal, pero la presencia de bilirrubinuria indica patología hepatobiliar activa 1
No retrasar la evaluación en adolescentes: 1
- La hiperbilirrubinemia conjugada persistente requiere evaluación diagnóstica expedita independientemente de la edad 3
Manejo Según Etiología
Una vez identificada la causa, iniciar tratamiento específico: 2
- Hepatitis viral: Terapia antiviral específica y tratamiento de soporte 2
- Hepatitis autoinmune: Terapia inmunosupresora 1, 2
- Lesión hepática inducida por fármacos: Suspensión inmediata del medicamento causal 2
- Obstrucción biliar: CPRE con extracción de cálculos, colocación de stent, o intervención quirúrgica según la causa 1, 2