Anticonceptivos Orales
Recomendación Principal
Para la mayoría de las mujeres que buscan anticoncepción oral, se recomienda iniciar con un anticonceptivo oral combinado (AOC) monofásico que contenga 30-35 μg de etinilestradiol con levonorgestrel o noretisterona como progestágeno de primera línea. 1, 2
Formulaciones Recomendadas
Primera Línea: AOC de Dosis Baja con Progestágenos de Segunda Generación
Los AOC que contienen 30-35 μg de etinilestradiol combinados con levonorgestrel o noretisterona son las opciones preferidas debido a su perfil de seguridad establecido, eficacia comprobada y menor riesgo trombótico comparado con progestágenos más nuevos 1, 2
Los progestágenos de segunda generación (levonorgestrel, norgestrel) demuestran un perfil de coagulación más seguro en comparación con los progestágenos de tercera y cuarta generación 1
Las formulaciones que contienen 35 μg o más de etinilestradiol han demostrado odds ratios estadísticamente más altos para tromboembolismo venoso (TEV) que las dosis más bajas 1
Consideraciones de Dosificación
Se debe prescribir la dosis efectiva más baja de estrógeno y progestágeno para minimizar el riesgo de complicaciones, particularmente el riesgo de accidente cerebrovascular 1, 3
Los estudios que compararon píldoras de 30 μg de etinilestradiol con píldoras de 20 μg mostraron más actividad folicular cuando se omitieron las píldoras de 20 μg, lo que destaca la importancia de la adherencia estricta con formulaciones de dosis ultra-baja 4, 1
Para formulaciones de 20 μg, se requieren 7 días consecutivos de toma de píldoras para prevenir la ovulación de manera confiable, lo que las hace menos tolerantes a errores de uso 1
Protocolo de Inicio
Inicio Rápido ("Quick Start")
Los AOC pueden iniciarse el mismo día de la consulta en mujeres sanas y no embarazadas, con uso de método de respaldo durante los primeros 7 días 1
Si se inicia más de 5 días después del inicio del sangrado menstrual, se debe usar anticoncepción de respaldo durante los primeros 7 días 1
Se puede prescribir hasta 1 año de AOC a la vez según las recomendaciones de los CDC 1
Opciones de Inicio
Inicio en Domingo: 3
- Tomar la primera píldora el primer domingo después del inicio de la menstruación
- Usar método de respaldo durante los primeros 7 días
Inicio en Día 1: 3
- Tomar la primera píldora el primer día de la menstruación
- Proporciona protección anticonceptiva inmediata
Manejo de Píldoras Olvidadas
Algoritmo Basado en el Tiempo
Si una píldora hormonal se toma tarde (<24 horas): 4
- Tomar la píldora olvidada tan pronto como sea posible
- Continuar tomando las píldoras restantes a la hora habitual
- No se necesita protección anticonceptiva adicional
Si se ha olvidado una píldora hormonal (24 a <48 horas): 4
- Tomar la píldora olvidada más reciente tan pronto como sea posible
- Continuar con las píldoras restantes a la hora habitual (incluso si significa tomar dos píldoras el mismo día)
- Usar anticoncepción de respaldo (condones) o evitar relaciones sexuales hasta haber tomado píldoras hormonales durante 7 días consecutivos
- Si las píldoras se olvidaron en la última semana de píldoras hormonales (días 15-21 para paquetes de 28 días): omitir el intervalo libre de hormonas terminando las píldoras hormonales del paquete actual e iniciando un nuevo paquete al día siguiente
Si se han olvidado dos o más píldoras hormonales consecutivas (≥48 horas): 4
- Tomar la píldora olvidada más reciente tan pronto como sea posible (desechar las otras píldoras olvidadas)
- Usar anticoncepción de respaldo o evitar relaciones sexuales hasta haber tomado píldoras de un nuevo paquete durante 7 días consecutivos
- Se debe considerar la anticoncepción de emergencia si se olvidaron píldoras hormonales durante la primera semana y hubo relaciones sexuales sin protección en los 5 días previos 4
Perfil de Seguridad
Riesgo Trombótico
El evento adverso más grave asociado con el uso de AOC es el aumento del riesgo de coágulos sanguíneos (tromboembolismo venoso), que aumenta de 1 por 10,000 a 3-4 por 10,000 mujeres-año durante el uso de AOC 1
Este riesgo sigue siendo significativamente menor que el riesgo durante el embarazo (10-20 por 10,000 mujeres-año) 1
Contraindicaciones Absolutas
Los AOC no deben prescribirse para pacientes con: 1
- Hipertensión grave y no controlada
- Disfunción hepática en curso
- Enfermedad valvular cardíaca complicada
- Migrañas con aura o síntomas neurológicos focales
- Tromboembolismo o trombofilia
- Complicaciones de diabetes
Consideraciones Especiales
El tabaquismo no es una contraindicación para el uso de AOC en personas menores de 35 años, aunque debe desalentarse 1
Para pacientes con factores de riesgo específicos de accidente cerebrovascular, la anticoncepción solo con progestágeno o la anticoncepción no hormonal pueden ser más apropiadas 1
Las formulaciones más nuevas con drospirenona tienen efectos antimineralocorticoides que pueden ayudar a mitigar los aumentos de presión arterial 1
Beneficios No Anticonceptivos
Los AOC ofrecen múltiples beneficios para la salud más allá de la anticoncepción: 1, 5
- Disminución de cólicos menstruales y pérdida de sangre
- Mejora del acné a través de propiedades antiandrogénicas
- Beneficios para condiciones médicas como anemia, dismenorrea grave, endometriosis, sangrado uterino anormal y trastornos hemorrágicos
- El uso a largo plazo (>3 años) proporciona protección significativa contra cánceres de endometrio y ovario 1
- Los regímenes de ciclo extendido o continuo pueden ser útiles para condiciones que empeoran cíclicamente, como migrañas sin aura, epilepsia y síndrome de intestino irritable 1
Interacciones Medicamentosas
Los AOC pueden tener eficacia reducida cuando se toman con ciertos medicamentos, particularmente algunos agentes antirretrovirales como inhibidores de proteasa potenciados con ritonavir, nevirapina y efavirenz 1
Suspender los AOC antes de iniciar terapia con el régimen de medicamentos combinados para hepatitis C que contiene ombitasvir/paritaprevir/ritonavir, con o sin dasabuvir, debido al riesgo de elevaciones de ALT 3
Los AOC pueden reiniciarse aproximadamente 2 semanas después de completar el tratamiento con estos regímenes 3
Consideraciones de Adherencia
Las mujeres que frecuentemente olvidan los AOC deben considerar un método anticonceptivo alternativo que sea menos dependiente del usuario para ser efectivo (DIU, implante o inyectable) 4
La tasa de falla con uso típico es aproximadamente 7-9%, principalmente debido a píldoras olvidadas o tomadas tarde 6, 5
Entre las píldoras de dosis baja, no hay datos claros que sugieran que una formulación sea superior a otra para la mayoría de las usuarias, por lo que la opción con el copago más bajo en el formulario del seguro de la paciente suele ser apropiada 1