What is a tolerable dose of norepinephrine (NE) for peripheral administration?

Dosis Tolerable de Norepinefrina por Acceso Periférico

La norepinefrina puede administrarse de forma segura por vía periférica a dosis de hasta 0.5 mcg/kg/min (aproximadamente 35 mcg/min en un adulto de 70 kg) por menos de 24 horas, utilizando un protocolo estricto de monitoreo. 1, 2

Dosis Recomendadas para Administración Periférica

Dosis inicial y titulación:

• Comenzar con 0.1-0.5 mcg/kg/min (7-35 mcg/min en adulto de 70 kg) 3, 1
• Titular cada 4 horas aumentando 0.5 mg/h según necesidad, hasta máximo de 3 mg/h 3, 1
• La dosis promedio de mantenimiento es 2-4 mcg de base por minuto 2

Límites de seguridad para vía periférica:

• Mantener dosis ≤0.5 mcg/kg/min cuando se usa acceso periférico 1
• Limitar duración a menos de 24 horas por vía periférica 4, 5
• Concentración recomendada: 16 mcg/mL (4 mg en 250 mL de dextrosa 5%) 1, 2

Protocolo de Seguridad para Administración Periférica

Criterios del catéter:

• Calibre ≥20G (91% de adherencia en estudios) 4, 6
• Sitio preferido: antebrazo (78.9% de casos) 6
• Evitar mano y fosa antecubital cuando sea posible 6
• Número adecuado de catéteres disponibles 4

Monitoreo estricto obligatorio:

• Inspección visual del sitio cada 2 horas 4, 5
• Verificar retorno venoso al inicio y durante la infusión 4
• Presión arterial y frecuencia cardíaca cada 5-15 minutos durante titulación inicial 1
• Vigilar signos de vasoconstricción excesiva (extremidades frías, disminución de diuresis) 1

Evidencia de Seguridad

Tasas de extravasación:

• Incidencia de extravasación: 2-5.2% en estudios prospectivos 7, 5, 6
• Tasa de 75.8 eventos por 1,000 días de infusión periférica (IC 95%: 52.8-105.4) 5
• Ningún paciente requirió intervención quirúrgica por lesión tisular 5
• La mayoría de extravasaciones causaron lesión tisular nula o mínima 5

Beneficios documentados:

• 51.6% de pacientes nunca requirieron catéter venoso central 5
• Mediana de 1 día de catéter central evitado por paciente 5
• 34% de pacientes no necesitaron catéter central en otro estudio 4

Factores de Riesgo para Extravasación

Evitar administración periférica si están presentes:

• Hipertensión arterial como comorbilidad (OR=3.11) 6
• Edema presente (OR=1.79) 6
• Necesidad de infusión >24 horas (OR=2.91) 6
• Concentración >60 mg/L (OR=1.88) 6
• Velocidad de infusión >0.3 mcg/kg/min (OR=2.43) 6
• Catéter <20G (OR=3.11) 6

Manejo de Extravasación

Si ocurre extravasación:

• Infiltrar fentolamina 5-10 mg diluida en 10-15 mL de solución salina intradérmicamente en el sitio 3, 2
• Dosis pediátrica de fentolamina: 0.1-0.2 mg/kg hasta 10 mg 3
• Aplicar pasta de nitroglicerina tópica como complemento 7
• Administrar inmediatamente para prevenir muerte tisular 3, 2

Indicaciones para Cambio a Acceso Central

Convertir a catéter venoso central cuando:

• Dosis requerida >0.5 mcg/kg/min 1
• Duración anticipada >24 horas 4, 5
• Presencia de múltiples factores de riesgo para extravasación 6
• Falta de respuesta hemodinámica adecuada requiriendo escalamiento de dosis 1
• 64.7% de pacientes eventualmente requieren conversión a acceso central 6

Consideraciones Especiales

Preparación del paciente:

• Corregir hipovolemia ANTES de iniciar norepinefrina con bolos de cristaloides 1, 2
• La vasoconstricción en pacientes hipovolémicos causa hipoperfusión orgánica severa a pesar de presión arterial "normal" 1

Contraindicaciones relativas para vía periférica:

• Pacientes con hipovolemia no corregida 3
• Enfermedad cardíaca isquémica (aumenta demanda miocárdica de oxígeno) 3
• Shock refractario que requiere dosis muy altas 2

Advertencias importantes:

• No mezclar con bicarbonato de sodio u otras soluciones alcalinas (se inactiva) 1
• Preferir acceso central cuando esté disponible sin retraso 1, 2
• La administración periférica es una medida temporal mientras se obtiene acceso central 1