Protocolo de Monitoreo Post-Trombólisis en ACV Isquémico
Período de Monitoreo Intensivo
Los pacientes que reciben terapia trombolítica deben ser monitoreados intensivamente durante al menos 24 horas después del tratamiento, con evaluaciones neurológicas y de signos vitales frecuentes para detectar complicaciones hemorrágicas y deterioro neurológico. 1
Protocolo de Monitoreo por Horas
Primeras 2 Horas Post-Trombólisis
- Presión arterial cada 15 minutos 1
- Evaluación neurológica completa o abreviada cada 15 minutos 1
- Monitoreo continuo de frecuencia cardíaca y respiratoria 1
- Relación enfermera-paciente de 1:2 1
Horas 2-8 Post-Trombólisis
- Presión arterial cada 30 minutos durante las siguientes 6 horas 1
- Evaluación neurológica cada 30 minutos 1
- Monitoreo continuo de signos vitales 1
Horas 8-24 Post-Trombólisis
- Presión arterial cada hora hasta completar 24 horas 1
- Evaluación neurológica cada hora 1
- Pulso y frecuencia respiratoria cada 60 minutos 1
Después de 24 Horas
- Si el paciente está estable, la relación enfermera-paciente puede cambiar a 1:4 1
- Signos vitales cada 6 horas durante los siguientes 5 días 1
- Evaluación neurológica según necesidad clínica 1
Monitoreo Específico de Complicaciones Hemorrágicas
Período Crítico: 24-36 Horas
El monitoreo de complicaciones hemorrágicas debe extenderse de 24 a 36 horas después de la administración de rtPA, ya que la hemorragia intracraneal sintomática puede ocurrir dentro de este período. 1
- Evaluación continua de signos de hemorragia intracraneal: cambios en nivel de conciencia, elevación de presión arterial, deterioro motor, cefalea nueva, náuseas o vómitos 1
- Monitoreo de sitios de sangrado menor: encías, sitios de venopunción, hematuria, hemoptisis 1
- Inspección de piel para hematomas, equimosis o púrpura 1
Parámetros de Presión Arterial
Mantener presión arterial <170/100 mmHg durante las primeras 24 horas post-trombólisis. 1
- Si la presión arterial excede 170-180 mmHg sistólica o 100-110 mmHg diastólica, instituir medidas de control inmediato 1
- Meta de presión arterial: 160 mmHg sistólica y 90 mmHg diastólica en pacientes no hipertensos 1
Evaluación Neurológica con NIHSS
Realizar NIHSS completo al ingreso a la unidad de cuidados intensivos, y versión abreviada con evaluaciones frecuentes; si hay evidencia de deterioro neurológico, realizar NIHSS completo. 1
- NIHSS completo al completar el procedimiento 1
- NIHSS a las 24 horas post-trombólisis 1
- Evaluaciones adicionales según cambios clínicos 1
Precauciones Específicas Durante las Primeras 24 Horas
- Evitar procedimientos invasivos: punciones arteriales, inserción de catéteres, sondas nasogástricas 1
- Usar esponjas suaves en lugar de cepillos dentales para cuidado oral 1
- Precaución con manguitos automáticos de presión arterial: rotar sitio cada 2 horas, discontinuar si aparecen petequias 1
- Evitar antitrombóticos concomitantes durante la infusión de trombolítico 1
Manejo de Hemorragia Intracraneal Sospechada
Si se sospecha hemorragia intracraneal, discontinuar inmediatamente la infusión de rtPA. 1
- Notificación inmediata al médico 1
- Obtener TC cerebral urgente sin contraste 1
- Laboratorios STAT: TP/INR, aPTT, fibrinógeno, hemograma completo con plaquetas, tipificación y prueba cruzada 1
- Preparar administración de 6-8 unidades de crioprecipitado y 6-8 unidades de plaquetas 1
Consideraciones Especiales
Pacientes de Alto Riesgo
- Pacientes con NIHSS >20 tienen 17% de riesgo de hemorragia intracraneal vs 3% con NIHSS <10 1
- Edad >80 años es factor independiente para desarrollo de hemorragia post-rtPA 1
- Estos pacientes requieren vigilancia más estrecha durante todo el período de monitoreo 1
Protocolo de Monitoreo Reducido (Solo en Casos Seleccionados)
Un estudio reciente sugiere que pacientes con NIHSS <10 al momento de presentación, sin necesidades de cuidados críticos al finalizar la infusión de rtPA, pueden ser monitoreados con protocolo de menor intensidad 2. Sin embargo, las guías de la American Heart Association mantienen la recomendación de monitoreo intensivo estándar de 24 horas para todos los pacientes post-trombólisis 1.
Errores Comunes a Evitar
- No extender el monitoreo más allá de 24 horas cuando el protocolo indica 24-36 horas para vigilancia de hemorragia 1
- Usar manguitos automáticos de presión arterial en el mismo brazo con acceso venoso sin rotación 1
- Realizar procedimientos invasivos dentro de las primeras 24 horas 1
- No reconocer signos tempranos de hemorragia intracraneal: cualquier cambio neurológico debe evaluarse inmediatamente 1