Behandeling van een 40-jarige vrouw met niet-eosinofiel astma, rookgeschiedenis en comorbiditeiten
Deze patiënte met vermoedelijk niet-eosinofiel astma zal waarschijnlijk slecht reageren op inhalatiecorticosteroïden en vereist een multidisciplinaire aanpak met prioriteit voor rookstop, verder onderzoek van de renale en pulmonale afwijkingen, en aangepaste astmabehandeling.
Astmabehandeling bij niet-eosinofiel astma
Belangrijke overwegingen voor medicamenteuze behandeling
Niet-eosinofiel astma reageert significant slechter op inhalatiecorticosteroïden vergeleken met eosinofiel astma, met minder verbetering in methacholine PC20 (0,5 versus 5 verdubbeling concentraties) en astma kwaliteit van leven (0,2 versus 1,0 punten) na 8 weken behandeling met inhalatiecorticosteroïden 1
Dit fenotype wordt gekenmerkt door afwezigheid van luchtwegeosinofilie en normale subepitheliale laagdikte, wat de verminderde respons op corticosteroïden verklaart 1
Aanbevolen medicamenteuze aanpak
Start met een kortwerkende β2-agonist (SABA) als rescue-medicatie voor symptoomverlichting, te gebruiken bij klachten 2
Gezien de significante reversibiliteit (450 mL en 13% verbetering) is een proefbehandeling met inhalatiecorticosteroïden gerechtvaardigd, ondanks het niet-eosinofiele fenotype 2
Overweeg toevoeging van een leukotrieenmodificator (zoals montelukast) als alternatieve of aanvullende therapie, aangezien deze middelen effectief kunnen zijn bij niet-eosinofiel astma en geen tolerantie veroorzaken 2
Bij onvoldoende respons op inhalatiecorticosteroïden alleen, overweeg combinatietherapie met een langwerkende β2-agonist (LABA), hoewel voorzichtigheid geboden is vanwege mogelijk tolerantieontwikkeling bij dagelijks gebruik 2
Monitoring en follow-up
Meet en registreer piekstroomwaarden regelmatig om de respons op behandeling te evalueren 2, 3
Evalueer astmacontrole op basis van symptomen, nachtelijke ontwaking, gebruik van rescue-medicatie en longfunctie 2
Verwijs naar een longarts indien astmacontrole niet wordt bereikt met stap 3-behandeling of hoger, of bij meer dan 2 exacerbaties per jaar die systemische corticosteroïden vereisen 2
Rookstop als prioriteit
Urgentie van rookstop
Actief roken is de belangrijkste modificeerbare risicofactor die zowel het astma als de bulleuze longafwijkingen verergert en de prognose van een mogelijke nierlaesie negatief beïnvloedt
Rookstop moet de hoogste prioriteit krijgen gezien de bulleuze/cysteuze afwijkingen basaal in de linker onderkwab, die kunnen wijzen op rookgerelateerde longschade
Praktische aanpak rookstop
Bespreek rookstop bij elk consult, ondanks het zorgmijdend gedrag
Overweeg farmacologische ondersteuning (nicotinevervanging, varenicline of bupropion), waarbij rekening gehouden moet worden met de psychiatrische voorgeschiedenis (psychose)
Let op: bupropion is gecontraïndiceerd bij patiënten met een voorgeschiedenis van psychose; varenicline vereist zorgvuldige monitoring bij psychiatrische comorbiditeit
Onderzoek en behandeling van de renale laesie
Diagnostische werk-up
De 2 cm grote nierlaesie links vereist spoedige urologische verwijzing voor nadere karakterisering, aangezien differentiaaldiagnose niercelcarcinoom (RCC) versus goedaardig moet worden uitgesloten
CT-scan met contrast of MRI van de nieren is geïndiceerd voor verdere karakterisering
Bij verdenking op maligniteit is snelle diagnostiek cruciaal voor morbiditeit en mortaliteit
Timing en prioritering
Deze diagnostiek moet parallel lopen aan de astmabehandeling en mag niet worden uitgesteld
Bij bevestiging van RCC kan chirurgische behandeling noodzakelijk zijn, wat implicaties heeft voor de astmabehandeling en anesthesie
Onderzoek van bulleuze/cysteuze longafwijkingen
Differentiaaldiagnose en noodzakelijk onderzoek
Verricht thorax-CT met hoge resolutie om de aard en uitgebreidheid van de bulleuze afwijkingen te karakteriseren 2
Test op alfa-1-antitrypsinedeficiëntie met serum alfa-1-antitrypsine spiegel en fenotypering, vooral gezien de rookgeschiedenis en relatief jonge leeftijd 4, 5
Overweeg genetische counseling bij Birt-Hogg-Dubé syndroom (BHD) indien familieanamnese positief is of bij aanwezigheid van huidafwijkingen (fibrofollikulomen)
Klinische implicaties
Bulleuze longziekte verhoogt het risico op pneumothorax, wat relevant is voor de astmabehandeling 2
Bij bevestiging van significante bulleuze ziekte kunnen bepaalde interventies (zoals positieve drukbeademing) gecontraïndiceerd zijn
Psychiatrische overwegingen
Medicatiekeuze bij psychose in de voorgeschiedenis
Vermijd sedativa absoluut bij astmabehandeling, aangezien deze gecontraïndiceerd zijn en respiratoire depressie kunnen veroorzaken 2
Systemische corticosteroïden (prednisolon 30-60 mg) kunnen psychotische episodes triggeren bij patiënten met een psychiatrische voorgeschiedenis 2
Overleg met psychiatrie is aangewezen voordat hoge doses systemische corticosteroïden worden voorgeschreven
Zorg voor goede psychiatrische follow-up, vooral bij start van systemische corticosteroïden
Aanpak van zorgmijdend gedrag
Strategieën voor betere therapietrouw
Gebruik een geschreven actieplan voor astmabehandeling om zelfmanagement te verbeteren 2
Instrueer inhalatietechniek bij elk consult om effectiviteit te maximaliseren 2
Overweeg eenvoudige medicatieschema's (eenmaal daags dosering waar mogelijk) om therapietrouw te verbeteren
Betrek eventuele familie of mantelzorgers bij de behandeling, gezien de zorgmijding en sociale omstandigheden 2
Belangrijke valkuilen en waarschuwingen
Antibiotica zijn niet geïndiceerd tenzij er duidelijk bewijs is van bacteriële infectie 2, 3
Verwacht een suboptimale respons op inhalatiecorticosteroïden bij dit niet-eosinofiele fenotype en pas behandeling dienovereenkomstig aan 1
De combinatie van actief roken, bulleuze longziekte en astma verhoogt het risico op acute respiratoire complicaties aanzienlijk
Lage drempel voor ziekenhuisopname bij acute exacerbaties, gezien de complexe comorbiditeit, zorgmijdend gedrag en sociale omstandigheden 2
Monitor nauwlettend op tekenen van verslechtering: toenemende dyspneu, verminderde inspanningstolerantie, of veranderingen in sputumproductie kunnen wijzen op complicaties van de bulleuze longziekte