Tratamiento de Arritmias
Evaluación Inicial y Estabilización
La prioridad absoluta es determinar si el paciente tiene pulso y evaluar la estabilidad hemodinámica, buscando signos adversos como hipotensión, dolor torácico, insuficiencia cardíaca o frecuencia cardíaca extrema. 1
- Administre todos los fármacos intravenosos seguidos de un bolo de 20 ml de solución salina para facilitar la entrega a la circulación central 1
- Cuando no sea posible el acceso venoso, los fármacos (especialmente adrenalina) pueden administrarse por vía endotraqueal en dosis dobles o triples 1
Tratamiento de Arritmias Ventriculares
Fibrilación Ventricular (FV) y Taquicardia Ventricular (TV) sin Pulso
La desfibrilación temprana es la intervención primaria para FV/TV sin pulso, siendo el tratamiento farmacológico secundario. 1
- Para FV/TV refractaria, considere fármacos antiarrítmicos después de múltiples descargas 1
- El magnesio puede ser efectivo para FV/TV, particularmente cuando se asocia con infarto agudo de miocardio (bolo de 8 mmol seguido de infusión de 2.5 mmol/h) 1
TV con Pulso pero Inestable
Para TV con pulso pero hemodinámicamente inestable (presión sistólica ≤90 mmHg), realice cardioversión sincronizada inmediata con sedación apropiada. 1
- Utilice energía escalonada: 100J, luego 200J, luego 360J según sea necesario 1
- Si el paciente está consciente pero hipotenso, administre sedación inmediata antes de proceder con la cardioversión 1
TV Estable con Pulso
La lidocaína (lignocaína) es el antiarrítmico de primera elección para TV estable, administrada a 50 mg IV durante 2 minutos, repetida cada 5 minutos hasta una dosis total de 200 mg, seguida de infusión de mantenimiento a 2 mg/min. 1
- La amiodarona está indicada para TV refractaria a lidocaína, administrada a 5 mg/kg (300 mg) durante una hora en pacientes estables, o durante 15 minutos en situaciones que amenazan la vida 1, 2
- Después de la dosis de carga inicial de amiodarona, administre una dosis de carga adicional de 15 mg/kg (hasta 900 mg) durante las siguientes 24 horas 3
- Para TV refractaria que no responde a otros agentes, considere bretilio (5 mg/kg diluido con 100 ml de dextrosa, con posible dosis adicional de 10 mg/kg) 1
Precaución importante: La mayoría de los fármacos antiarrítmicos deprimen la contractilidad miocárdica y requieren monitoreo cuidadoso, especialmente en pacientes hemodinámicamente comprometidos 1
Tormenta de TV (TV Recurrente/Incesante)
Para tormenta de TV, administre amiodarona intravenosa combinada con betabloqueadores: 150 mg durante 10 minutos seguido de infusión de 1.0 mg/min durante 6 horas, luego mantenimiento a 0.5 mg/min. 4
- Los betabloqueadores intravenosos son la terapia más efectiva para tormenta de TV polimórfica 4
- Como agentes alternativos, considere lidocaína (bolo de 1.0-1.5 mg/kg, con bolos suplementarios de 0.5-0.75 mg/kg cada 5-10 minutos hasta un máximo de 3 mg/kg de dosis de carga total, seguido de infusión de 2-4 mg/min) o procainamida (infusión de carga de 20-30 mg/min hasta 12-17 mg/kg, seguido de infusión de 1-4 mg/min) 4
- Para torsades de pointes con sospecha de hipomagnesemia, administre magnesio (8 mmol) 4
Tratamiento de Arritmias Supraventriculares
Taquicardia Supraventricular (TSV) Inestable
Para pacientes hemodinámicamente inestables con TSV, administre sedación y realice cardioversión inmediata. 1
- Para fibrilación auricular inestable, utilice energía bifásica inicial de 120-200 J, aumentando escalonadamente si el primer choque falla 3
- Para flutter auricular y otras TSV, una energía inicial de 50-100 J es frecuentemente suficiente 3
TSV Estable
Para pacientes estables con TSV, intente primero maniobras vagales (maniobra de Valsalva o presión carotídea unilateral si no hay soplo carotídeo). 1
- La adenosina es el fármaco de elección para taquiarritmias reentrantes del nodo AV, administrada como bolo rápido de 3 mg con lavado salino, luego 6 mg si no hay efecto después de 1-2 minutos, máximo 12 mg. 1, 3
- La adenosina tiene una vida media extremadamente corta y debe administrarse mediante inyección en bolo rápido seguida de lavado salino 3
- La adenosina casi siempre enlentecerá la TSV, permitiendo identificar el ritmo subyacente, pero no tendrá efecto en TV 3
Precauciones críticas con adenosina:
- Debe administrarse en un entorno monitorizado (unidad de cuidados críticos o departamento de emergencias) ya que puede causar bloqueo cardíaco completo transitorio 1
- No debe usarse rutinariamente en pacientes asmáticos debido al riesgo de broncoespasmo 1
- El efecto de la adenosina se potencia con dipiridamol y se reduce con teofilina 3
Verapamilo como Alternativa
Para TSV definitiva, el verapamilo puede usarse a dosis de 5-10 mg durante 60 segundos, pero está contraindicado si el paciente ha tomado betabloqueadores o en TSV asociada con síndrome de Wolff-Parkinson-White. 1
- El verapamilo está contraindicado con betabloqueadores debido al riesgo de bradicardia profunda e hipotensión 1
- No debe usarse para TSV asociada con síndrome de Wolff-Parkinson-White ya que puede precipitar TV/FV al permitir la conducción a través de la vía accesoria 1
Digoxina
- La digoxina puede ser útil para controlar la frecuencia de respuesta ventricular en fibrilación auricular, pero tiene aplicaciones limitadas en situaciones de emergencia 3
Tratamiento de Bradiarritmias
Para bradicardia <40 latidos/min o asociada con signos de insuficiencia cardíaca o bloqueo cardíaco tipo II, trate inicialmente con atropina (0.5 mg hasta 3 mg, titulando la dosis según la respuesta de la frecuencia cardíaca). 1
- Las bradicardias transitorias son comunes en el infarto agudo de miocardio, particularmente en el infarto de miocardio inferior 1
- Para pacientes con pausas >3 segundos, bloqueo cardíaco Mobitz tipo II, bloqueo cardíaco tipo II con infarto de miocardio anterior, o asistolia previa, prepárese inmediatamente para marcapasos cardíaco temporal 1
Consideraciones Especiales sobre Interacciones Farmacológicas
Amiodarona
- La amiodarona aumenta los niveles séricos de digoxina en un 70% después de un día; reduzca la dosis de digoxina en aproximadamente 50% o descontinúela 2
- La amiodarona potencia la respuesta anticoagulante tipo warfarina casi siempre; reduzca la dosis de anticoagulante en un tercio a la mitad y monitoree estrechamente los tiempos de protrombina 2
- La amiodarona aumenta los niveles de quinidina en un 33% después de dos días; reduzca la dosis de quinidina en un tercio 2
- Evite el jugo de toronja durante el tratamiento con amiodarona oral, ya que aumenta el AUC de amiodarona en un 50% y el Cmax en un 84% 2