¿Por qué no se deben dar corticoesteroides en meningitis por Listeria o Cryptococcus?
Los corticoesteroides deben suspenderse cuando se identifica Listeria monocytogenes como patógeno causante de meningitis, ya que la evidencia de guías clínicas muestra que su uso se asocia con mayor mortalidad en estos pacientes. Para Cryptococcus, los corticoesteroides no están recomendados en el manejo rutinario de la meningitis criptocócica, aunque pueden considerarse en situaciones específicas como criptococomas cerebrales o síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (IRIS).
Meningitis por Listeria monocytogenes
Evidencia de daño con corticoesteroides
La guía ESCMID 2017 recomienda específicamente considerar la suspensión de dexametasona si se identifican patógenos distintos a S. pneumoniae o H. influenzae, basándose en datos observacionales que muestran resultados adversos en neurolisteriosis 1.
Un estudio de cohorte francés nacional con 252 pacientes de neurolisteriosis demostró que el tratamiento con dexametasona dentro de las primeras 24 horas se asoció con aumento de la mortalidad 1. Este hallazgo llevó a las guías a recomendar suspender la dexametasona cuando se identifica Listeria 1.
Controversia reciente con evidencia contradictoria
Sin embargo, existe evidencia contradictoria importante: Un estudio prospectivo holandés de 2023 con 162 pacientes con meningitis por L. monocytogenes encontró resultados opuestos 2. En este estudio:
- 58% de pacientes recibieron dexametasona 10 mg cada 6 horas con el primer antibiótico 2
- La tasa de mortalidad fue 31% y desenlace desfavorable 56% 2
- El régimen estándar de dexametasona fue predictor independiente de mejor desenlace con OR ajustado de 0.40 (IC 95% 0.19-0.81) para desenlace desfavorable 2
- Los autores concluyeron que la dexametasona adyuvante se asocia con mejor desenlace y no debe suspenderse si se sospecha o detecta L. monocytogenes 2
Recomendación práctica para Listeria
A pesar de la controversia, las guías clínicas actuales (ESCMID 2016-2017) mantienen la recomendación de suspender dexametasona cuando se identifica Listeria 1. La guía establece que la dexametasona debe suspenderse si el patógeno causante es una especie distinta a H. influenzae o S. pneumoniae, aunque algunos expertos aconsejan continuar el tratamiento adyuvante independientemente del patógeno 1.
Trampa clínica importante: Dado que Listeria es más común en pacientes >50 años e inmunocomprometidos, estos pacientes deben recibir cobertura empírica con ampicilina/amoxicilina desde el inicio, además de cefalosporina de tercera generación 1.
Meningitis por Cryptococcus
Ausencia de beneficio demostrado
Los corticoesteroides no tienen un rol establecido en el manejo rutinario de la meningitis criptocócica 1. La guía de la Infectious Diseases Society of America (IDSA) 2010 para enfermedad criptocócica no recomienda corticoesteroides como terapia estándar 1.
Situaciones específicas donde pueden considerarse
Los corticoesteroides se han utilizado en casos seleccionados de infección por Cryptococcus gattii con 1:
- Criptococomas cerebrales múltiples que requieren terapia prolongada 1
- Hipertensión intracraneal severa refractaria a manejo con punciones lumbares repetidas 3
- Síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (IRIS) que debe distinguirse de recaída verdadera 1, 4
- Complicaciones como papilitis o papiledema con pérdida visual, aunque no hay beneficio comprobado 1
Evidencia limitada y anecdótica
Un reporte de caso de 2017 describió manejo exitoso de meningoencefalitis por C. gattii con hipertensión intracraneal persistente usando antifúngicos, punciones lumbares repetidas y corticoesteroides 3. Sin embargo, no hay estudios controlados que demuestren beneficio y el uso permanece como estrategia de rescate en casos seleccionados 1, 3.
Una revisión de 2023 sobre aplicación de corticoesteroides en meningitis criptocócica concluye que aunque los pacientes que reciben corticoesteroides tienen alto riesgo de desarrollar meningitis criptocócica, los corticoesteroides también se han usado como adyuvantes en situaciones específicas como IRIS y criptococomas cerebrales 4.
Mecanismo fisiopatológico del daño
En Listeria
La razón del daño potencial con corticoesteroides en Listeria no está completamente establecida, pero se postula que:
- Listeria es un patógeno intracelular que requiere inmunidad celular efectiva para su control
- Los corticoesteroides suprimen la respuesta inmune celular necesaria para erradicar el patógeno
- A diferencia de S. pneumoniae donde la inflamación excesiva causa el daño, en Listeria la respuesta inmune es necesaria para el control de la infección
En Cryptococcus
Para Cryptococcus, el problema es similar 1:
- La contención de focos de infección depende de la respuesta inmune del huésped
- Los corticoesteroides pueden interferir con la respuesta inmune necesaria para controlar la infección fúngica
- El manejo de la hipertensión intracraneal debe priorizarse con punciones lumbares repetidas en lugar de corticoesteroides 1
Algoritmo de decisión clínica
Al iniciar tratamiento empírico para meningitis bacteriana:
- Iniciar dexametasona 10 mg cada 6 horas con o antes del primer antibiótico en todos los adultos con sospecha de meningitis bacteriana 1
- Puede iniciarse hasta 4 horas después del primer antibiótico si no se dio inicialmente 1
Una vez identificado el patógeno:
- Si es S. pneumoniae o H. influenzae: Continuar dexametasona por 4 días completos 1
- Si es L. monocytogenes: Suspender dexametasona según guías actuales 1, aunque evidencia reciente sugiere posible beneficio 2
- Si es N. meningitidis: No hay daño ni beneficio claro; decisión individualizada 1
- Si es Cryptococcus: No usar corticoesteroides de rutina; considerar solo en complicaciones específicas como IRIS o criptococomas con deterioro clínico 1, 4, 3