Pourquoi le D-dimère n'est pas utilisé seul chez les patients avec un score de Wells ≥2
Le D-dimère ne doit pas être utilisé comme test autonome pour exclure une thrombose veineuse profonde (TVP) chez les patients ayant un score de Wells ≥2 (probabilité modérée à élevée) car sa valeur prédictive négative est insuffisante dans cette population à risque plus élevé, nécessitant une imagerie directe par échographie. 1
Principe fondamental de stratification du risque
Le score de Wells stratifie les patients en catégories de probabilité pré-test, avec des prévalences de TVP très différentes 1:
- Probabilité faible : prévalence de TVP de 5% (IC 95% : 4-8%)
- Probabilité modérée : prévalence de 17% (IC 95% : 13-23%)
- Probabilité élevée : prévalence de 53% (IC 95% : 44-61%)
Un score de Wells ≥2 correspond généralement à une probabilité modérée à élevée, où la prévalence de TVP est trop importante pour se fier uniquement à un test de dépistage. 1
Recommandations guideline pour probabilité élevée
L'American College of Chest Physicians recommande explicitement que chez les patients avec une probabilité pré-test élevée, les tests D-dimères (modérément ou hautement sensibles) ne doivent PAS être utilisés comme tests autonomes pour exclure une TVP (Grade 1B). 1
La stratégie diagnostique appropriée pour ces patients est 1:
- Échographie de compression proximale (CUS) ou échographie de la jambe entière comme test initial
- Si l'échographie proximale est négative, des tests supplémentaires sont nécessaires (D-dimère hautement sensible, échographie de la jambe entière, ou CUS proximale répétée à 1 semaine)
- Le traitement est initié si l'échographie est positive, sans vénographie de confirmation
Raisons physiopathologiques et cliniques
Manque de spécificité du D-dimère
Le D-dimère est un marqueur sensible mais non spécifique de la thrombose 1:
- Les niveaux de D-dimères sont élevés dans de nombreuses conditions non thrombotiques : cancer, coagulation intravasculaire disséminée, âge avancé, infection, grossesse, post-chirurgie, traumatisme, conditions inflammatoires, fibrillation auriculaire, et AVC
- Chez les patients hospitalisés et les patients gravement malades, le D-dimère a une utilité limitée en raison de la fréquence élevée de résultats faux positifs 1
Valeur prédictive négative insuffisante en probabilité élevée
Lorsque la probabilité pré-test est élevée (≥50%), un D-dimère négatif ne peut pas exclure de manière fiable une TVP. 1 La valeur prédictive négative d'un test dépend de la prévalence de la maladie dans la population testée. Avec une prévalence de 17-53% (probabilité modérée à élevée), même un test très sensible laissera passer trop de cas de TVP. 1
Données de recherche confirmant cette approche
Une étude dans le New England Journal of Medicine a démontré que le D-dimère est sûr uniquement chez les patients jugés cliniquement peu probables d'avoir une TVP, permettant d'éviter l'échographie chez 39% des patients. 2 Cette stratégie ne s'applique pas aux patients à probabilité modérée ou élevée.
Une étude de 2014 a confirmé qu'un D-dimère négatif combiné à un score de Wells faible (et sans facteurs de risque supplémentaires) avait une valeur prédictive négative de 100%. 3 Cependant, cette sécurité disparaît avec des scores plus élevés.
Algorithme diagnostique approprié selon le score de Wells
Pour Wells ≥2 (probabilité modérée à élevée) 1:
- Débuter directement avec l'échographie de compression proximale ou l'échographie de la jambe entière
- Ne PAS utiliser le D-dimère comme test de dépistage initial
- Si l'échographie proximale est positive → traiter immédiatement
- Si l'échographie proximale est négative → effectuer un D-dimère hautement sensible OU une échographie de la jambe entière OU répéter l'échographie proximale à 1 semaine
Pour Wells <2 (probabilité faible/peu probable) 1:
- Débuter avec un D-dimère hautement sensible
- Si D-dimère négatif → TVP exclue, pas d'imagerie nécessaire
- Si D-dimère positif → procéder à l'échographie
Pièges cliniques à éviter
Piège principal : Utiliser le D-dimère chez tous les patients sans tenir compte de la probabilité pré-test, ce qui entraîne des résultats faux négatifs dangereux chez les patients à risque élevé. 1
Contextes où le D-dimère est particulièrement peu fiable 1, 4:
- Patients hospitalisés (spécificité de seulement 17% dans une étude dermatologique)
- Patients avec cancer métastatique ou systémique
- Patients avec conditions inflammatoires sévères (psoriasis généralisé, etc.)
- Patients post-opératoires
- Femmes enceintes
Exception importante : Même en probabilité modérée, si la prévalence estimée est ≤15%, certaines guidelines suggèrent qu'une stratégie D-dimère peut être acceptable, mais l'American College of Chest Physicians maintient sa recommandation d'imagerie directe pour toute probabilité élevée. 1
Nuance pour la TVP récurrente
Pour la TVP récurrente suspectée, les données sont plus limitées. Une étude de 2020 a montré qu'un score de Wells peu probable combiné à un D-dimère normal avait un taux d'échec de 6.1% pour exclure une TVP récurrente, ce qui est trop élevé pour une utilisation clinique sûre. 5 Cela renforce davantage la nécessité d'imagerie directe en probabilité modérée à élevée.