Dosis de Vitamina C en Sepsis y Nivel de Evidencia
No se recomienda el uso rutinario de vitamina C intravenosa en dosis altas para pacientes con sepsis, ya que la evidencia más reciente y de mayor calidad no demuestra beneficio significativo en mortalidad ni disfunción orgánica. 1
Evidencia Actual y Recomendaciones
Guía de Práctica Rápida 2023 (Evidencia de Mayor Calidad)
La guía de práctica clínica más reciente (2023) emite una recomendación condicional EN CONTRA del uso de vitamina C intravenosa en sepsis más allá de la suplementación nutricional estándar 1. Esta recomendación se basa en:
- Mortalidad a 90 días: La vitamina C probablemente no tiene impacto sustancial (RR 1.05, IC 95% 0.94-1.17; diferencia de riesgo absoluto 1.8%, IC 95% -2.2 a 6.2; 6 ensayos, n=2148, certeza moderada) 1
- El panel de 21 expertos de 16 países determinó que las consecuencias indeseables probablemente superan las deseables 1
- Se desaconsejan ensayos pequeños y unicéntricos adicionales sobre este tema 1
Ensayo C-EASIE 2025 (Evidencia Más Reciente)
El ensayo multicéntrico, doble ciego y controlado con placebo más reciente (2025) confirma la falta de beneficio 2:
- Dosis utilizada: 1.5 g cada 6 horas durante 4 días (total 6 g/día) 2
- Resultado primario: No hubo reducción significativa en el puntaje SOFA promedio post-basal (ratio 0.91, IC 95% 0.77-1.08, P=0.30) 2
- Análisis de subgrupos: Pacientes con SOFA basal ≥6 mostraron menor puntaje SOFA promedio (ratio 0.76, IC 95% 0.86-0.99, P=0.042), pero esto requiere confirmación 2
- Conclusión: Este estudio no apoya el uso de vitamina C en pacientes con sepsis 2
Dosis Históricamente Estudiadas (No Recomendadas Actualmente)
A pesar de la recomendación en contra, es importante conocer las dosis que se han investigado:
Dosis en Estudios Clínicos
- Protocolo Marik (no recomendado): Dosis altas de vitamina C combinada con tiamina e hidrocortisona, mencionado en guías ESPEN 2019 pero sin evidencia sólida posterior 3
- Rango de dosis estudiadas: 50-200 mg/kg/día en diversos protocolos 3, 4
- Dosis en quemaduras: 66 mg/kg/hora durante 24 horas (contexto diferente a sepsis) 3
Recomendaciones ESPEN 2019 para Pacientes Críticos
Las guías ESPEN sugieren dosis específicas para enfermedad crítica en general (no específicamente sepsis) 5, 4:
- Durante fase aguda de inflamación: 2-3 g/día IV 5, 4
- Terapia de reemplazo renal continua: 2-3 g/día IV 5, 4
- Cirugía cardíaca periprocedural: 1-2 g/día durante 5-7 días IV 5, 4
- Recomendación Grado B: Con 84% de consenso, pero esta es para enfermedad crítica general, no sepsis específicamente 4
Nivel de Evidencia
Certeza de la Evidencia
- Mortalidad: Certeza moderada de que no hay beneficio significativo 1
- Duración de soporte vasopresor: Puede reducirse ligeramente (DM -18.9 h, IC 95% -26.5 a -11.4), pero certeza baja 1
- Puntaje SOFA: Puede no reducirse (DM -0.69, IC 95% -1.55 a 0.71), certeza baja 1
- Heterogeneidad significativa: Entre estudios, con riesgo de sesgo en estudios incluidos 1
Metaanálisis Previos (Evidencia Contradictoria)
Un metaanálisis de 2023 sugirió posible beneficio en mortalidad a corto plazo (RR 0.82, IC 95% 0.65-1.02, P=0.07) y mortalidad general (RR 0.86, IC 95% 0.74-1.01, P=0.06), pero sin significancia estadística 6. Sin embargo, este análisis es de menor calidad que la guía de práctica rápida de 2023 y el ensayo C-EASIE de 2025.
Consideraciones de Seguridad
Precauciones Importantes
La vitamina C en dosis altas es relativamente segura, pero se debe tener precaución en 7:
- Hemocromatosis: Riesgo de sobrecarga de hierro 7
- Deficiencia de G6PD: Riesgo de hemólisis 7
- Disfunción renal: Acumulación de metabolitos 7
- Cálculos renales u oxaluria: Riesgo de formación de oxalato 7
- Población pediátrica: Datos de seguridad escasos 7
Perfil de Seguridad General
- Pocos eventos adversos reportados en ensayos clínicos 1
- Dosis hasta 1.5 g/kg tres veces por semana fueron seguras en pacientes oncológicos con función renal normal 7
- Las dosis y duración en sepsis son menores que en oncología, sugiriendo seguridad relativa 7
Advertencias Clave sobre Antioxidantes
La monoterapia antioxidante en dosis altas NO debe administrarse sin deficiencia comprobada (Recomendación Grado B, 96% de consenso) 3. Las dosis que excedan 10 veces la ingesta dietética de referencia no deben usarse en entornos clínicos sin deficiencia severa comprobada 3.
Mecanismos Fisiopatológicos (Contexto Teórico)
A pesar de la falta de beneficio clínico demostrado, los mecanismos propuestos incluyen 3, 8:
- Prevención del deterioro del flujo microcirculatorio mediante inhibición de NADPH-oxidasa y óxido nítrico sintasa inducible 3, 8
- Prevención de agregación plaquetaria inducida por trombina y formación de microtrombos 3, 8
- Restauración de la respuesta vascular a vasoconstrictores 3, 8
- Preservación de la barrera endotelial 3, 8
- Aumento de defensas antibacterianas 3, 8
Sin embargo, estos mecanismos teóricos no se han traducido en beneficios clínicos significativos en los ensayos más rigurosos.