Prophylaktische Antiepileptika bei Sinusvenenthrombose
Klare Empfehlung
Bei Patienten mit zerebraler Sinusvenenthrombose (CVST) sollten prophylaktische Antiepileptika nur bei Hochrisikopatienten eingesetzt werden: speziell bei Patienten mit supratentoriellen Läsionen UND bereits aufgetretenen Anfällen in der Akutphase. 1
Risikostratifizierung für Anfälle
Die Entscheidung für eine prophylaktische antiepileptische Therapie basiert auf spezifischen Risikofaktoren:
Hochrisikopatienten (Prophylaxe empfohlen):
- Patienten mit supratentoriellen Läsionen UND Anfällen bei Präsentation: Diese Gruppe hat ein signifikant erhöhtes Risiko für frühe Anfälle (innerhalb von 2 Wochen). 1
- Die Kombination aus supratentoriellen Läsionen und initialen Anfällen zeigt eine dramatische Risikoreduktion unter Prophylaxe: nur 1 von 148 Patienten mit Antiepileptika hatte weitere Anfälle versus 25 von 47 ohne Prophylaxe (OR=0.006). 1
Moderate Risikofaktoren:
- Motorische Defizite (OR 5.8 für frühe Anfälle) 2
- Intrazerebrale Blutung (OR 2.8) 2
- Kortikale Venenthrombose (OR 2.9) 2
- Thrombose des Sinus sagittalis superior 1
Inzidenz:
- Frühe symptomatische Anfälle (erste 14 Tage): 6.9-44.3% je nach Studie 1, 3
- Status epilepticus: 12.8% der Patienten mit Anfällen, mit deutlich erhöhter Mortalität (36.4% versus 12% ohne Status) 2
Behandlungsalgorithmus
Schritt 1: Initiale Bewertung
- Bestimmen Sie, ob supratentorielle Läsionen vorliegen (CT/MRT) 1
- Dokumentieren Sie, ob Anfälle bei Präsentation aufgetreten sind 1
- Prüfen Sie auf motorische Defizite und intrazerebrale Blutungen 2
Schritt 2: Entscheidung zur Prophylaxe
KEINE primäre Prophylaxe bei:
- Patienten ohne supratentorielle Läsionen UND ohne Anfälle 4, 3
- Patienten mit isolierter Thrombose tiefer Venen ohne kortikale Beteiligung 1
Prophylaxe EMPFOHLEN bei:
- Supratentorielle Läsionen + bereits aufgetretene Anfälle 4, 1
- Nach dem ersten Anfall bei Patienten mit supratentoriellen Läsionen oder fokalen neurologischen Defiziten 4, 3
Prophylaxe ERWÄGEN bei:
- Supratentorielle hämorrhagische Läsionen ohne bisherige Anfälle 4
- Kombination mehrerer Risikofaktoren (motorisches Defizit + kortikale Venenthrombose + Blutung) 2
Schritt 3: Medikamentenwahl
- Levetiracetam wird bevorzugt aufgrund des günstigeren Nebenwirkungsprofils im Vergleich zu älteren Antiepileptika 5
- Die Wahl sollte keine enzyminduzierende Antiepileptika umfassen, die mit der Antikoagulation interagieren könnten 4
Schritt 4: Dauer der Prophylaxe
- Akutphase (erste 2 Wochen): Prophylaxe bei Hochrisikopatienten 1
- Langzeitprophylaxe: Nur bei Patienten, die tatsächlich Anfälle in der Akutphase hatten 4
- Bei Anfällen nach der Akutphase: Langzeittherapie zur Verhinderung von Post-CVST-Epilepsie (4-16% Inzidenz) 3
Wichtige Fallstricke
Vermeiden Sie routinemäßige Prophylaxe ohne Risikofaktoren: Die Evidenz aus intrazerebralen Blutungen zeigt, dass prophylaktische Antiepileptika mit schlechteren Outcomes assoziiert sein können, wenn sie nicht indiziert sind. 5 Obwohl diese Daten nicht direkt aus CVST-Studien stammen, unterstreichen sie die Notwendigkeit einer selektiven Anwendung.
Antikoagulation hat Priorität: Die Antikoagulation sollte auch bei Vorliegen intrazerebraler Blutungen NICHT verzögert werden - dies ist die Haupttherapie der CVST. 6, 7 Die Entscheidung für Antiepileptika darf die Antikoagulation nicht beeinflussen.
Status epilepticus ist ein Notfall: Bei 12.8% der Patienten mit Anfällen tritt ein Status epilepticus auf, der mit einer Mortalität von 36.4% assoziiert ist. 2 Dies rechtfertigt eine aggressive Behandlung bei Hochrisikopatienten.
Evidenzqualität ist begrenzt: Die meisten Empfehlungen basieren auf Beobachtungsstudien und Expertenmeinungen, nicht auf randomisierten kontrollierten Studien. 5, 3 Die stärkste Evidenz kommt aus der prospektiven Studie von Ferro et al. mit 624 Patienten. 1