What are the blood pressure targets for patients with cerebral abscess?

Metas de Presión Arterial en Absceso Cerebral

Recomendación Principal

En pacientes con absceso cerebral, se debe mantener una presión de perfusión cerebral (PPC) ≥60 mmHg, con una presión arterial media (PAM) objetivo de ≥65 mmHg, individualizando según la presencia de edema cerebral e hipertensión intracraneal.

Fundamento Fisiopatológico

El absceso cerebral genera efecto de masa y edema cerebral circundante que puede elevar la presión intracraneal (PIC) y comprometer la perfusión cerebral 1. La mortalidad está directamente relacionada con la presencia de herniación cerebral, que ocurre cuando la PPC cae a niveles críticos 2. Los estudios demuestran que todos los pacientes con PPC >30 mmHg sobrevivieron, mientras que aquellos con PPC menor fallecieron 3.

Algoritmo de Manejo de Presión Arterial

Fase Aguda (Antes del Control Quirúrgico)

• Mantener PAM ≥65 mmHg como objetivo mínimo para asegurar perfusión cerebral adecuada 4
• Objetivo de PPC: 60-70 mmHg en ausencia de monitoreo multimodal 4
• En pacientes con edema cerebral significativo, considerar PAM objetivo de 70 mmHg para mantener PPC adecuada 4
• En pacientes jóvenes sin edema cerebral significativo, puede ser aceptable PAM de 50-60 mmHg 4

Manejo de Hipertensión Intracraneal

• Evitar hipotensión absoluta (PAM <65 mmHg) ya que compromete la perfusión cerebral y aumenta el riesgo de isquemia 3, 5
• Si hay signos de herniación cerebral inminente, usar manitol al 20% (0.5 g/kg) o solución salina hipertónica (2 ml/kg de solución al 3%) en infusión de 15-20 minutos 4
• Administrar dexametasona para reducir el edema cerebral, pero reducir la dosis tan pronto como la PIC disminuya, ya que los esteroides pueden retardar la formación de la cápsula del absceso 1

Monitoreo y Posicionamiento

• Posicionar la cabeza elevada 20-30 grados para reducir la PIC, aunque esto puede disminuir la PPC en 2-3 mmHg por cada 10 grados de elevación 4, 6
• Monitorear la PAM con el transductor a nivel del trago (oído externo) cuando se usa monitoreo invasivo 4
• La posición horizontal (0 grados) maximiza la PPC pero puede aumentar la PIC 6

Manejo de Hipotensión

• Restaurar euvolemia primero con cristaloides isotónicos (solución salina al 0.9%) 4
• Después de corregir la hipovolemia, usar norepinefrina como vasopresor de primera línea para mantener PAM objetivo 4
• Considerar bolos pequeños de metaraminol o fenilefrina para hipotensión inmediata 5
• Evitar nitroprusiato de sodio ya que tiende a elevar la PIC 5

Manejo de Hipertensión

• Si la PAM es excesivamente alta (>90 mmHg) sin necesidad clínica, puede empeorar el edema vasogénico 4
• Usar agentes de acción corta y titulables como labetalol, esmolol o nicardipina 5
• Aumentar la sedación antes de agregar antihipertensivos 4
• Evitar reducciones rápidas y profundas de la presión arterial (>70 mmHg en 1 hora) ya que pueden comprometer la perfusión cerebral 7, 8

Consideraciones Especiales

• Mantener PaCO₂ entre 4.5-5.0 kPa (aproximadamente 34-38 mmHg); la hiperventilación solo debe usarse brevemente si hay herniación inminente 4
• Mantener PaO₂ ≥13 kPa (aproximadamente 98 mmHg) para evitar hipoxia 4
• Administrar fenitoína para prevenir convulsiones, que podrían elevar aún más la PIC 1
• Los pacientes deben manejarse en unidad de cuidados intensivos con monitoreo continuo 1

Errores Comunes a Evitar

• No permitir hipotensión incluso breve, ya que la PPC <30 mmHg se asocia con mortalidad del 100% en infecciones del SNC 3
• No usar soluciones hipotónicas (Ringer lactato) que pueden empeorar el edema cerebral 4
• No usar dexametasona de forma prolongada sin reducir la dosis, ya que interfiere con la formación de la cápsula del absceso 1
• No elevar excesivamente la cabeza sin asegurar que la PAM sistémica compense la reducción de PPC 6
• La presencia de signos de herniación cerebral (103 casos con mortalidad del 64%) indica la necesidad de intervención urgente para mantener la perfusión cerebral 2