Mecanismo de Acción de las Catecolaminas en las Arterias Coronarias
Las catecolaminas ejercen efectos duales en las arterias coronarias dependiendo del estado del endotelio: en arterias sanas producen vasodilatación mediada por receptores beta-2 adrenérgicos, mientras que en arterias con disfunción endotelial o aterosclerosis causan vasoconstricción paradójica por predominio de receptores alfa-adrenérgicos.
Efectos en Arterias Coronarias Normales
Mecanismo Beta-2 Adrenérgico Dominante
- En arterias coronarias normales, las catecolaminas activan receptores beta-2 adrenérgicos que producen vasodilatación coronaria y aumento del flujo sanguíneo 1
- El salbutamol (agonista beta-2) aumenta el diámetro luminal en 11%, la velocidad de flujo en 53%, y el flujo coronario total en 57% en arterias normales 1
- Esta vasodilatación beta-2 mejora la perfusión coronaria y aumenta el tiempo diastólico, favoreciendo el flujo coronario anterógrado y colateral 2
Protección Endotelial
- El endotelio funcional normal libera factor relajante derivado del endotelio (óxido nítrico) que contrarresta los efectos vasoconstrictores alfa-adrenérgicos 3
- Las arterias con endotelio intacto son relativamente resistentes a los efectos constrictores de las catecolaminas, requiriendo concentraciones 100 veces mayores de fenilefrina para producir constricción comparado con arterias disfuncionales 4
Efectos en Arterias Coronarias Ateroscleróticas
Cambio al Predominio Alfa-Adrenérgico
- En arterias coronarias estenóticas, las catecolaminas producen vasoconstricción paradójica: reducción del diámetro luminal en 6%, disminución de la velocidad de flujo en 15%, y reducción del flujo coronario en 15% 1
- Los betabloqueadores no selectivos pueden empeorar esta situación al bloquear receptores beta-2, dejando sin oposición los efectos alfa-constrictores y causando vasoconstricción coronaria 5
Mecanismo de Disfunción Endotelial
- La disfunción endotelial característica de la aterosclerosis temprana y avanzada se asocia con sensibilidad marcadamente aumentada a los efectos constrictores de las catecolaminas 4
- En arterias ateroscleróticas, la vasodilatación beta-2 está deteriorada, alterando el balance vasomotor y precipitando isquemia miocárdica durante activación simpática 1
- Incluso arterias angiográficamente normales en pacientes con enfermedad coronaria muestran vasoconstricción con acetilcolina, sugiriendo disfunción endotelial difusa 3
Efectos Sistémicos Cardiovasculares
Receptores Beta-1 Cardíacos
- Los receptores beta-1 en el miocardio aumentan frecuencia cardíaca, contractilidad miocárdica, y velocidad de conducción auriculoventricular, elevando el consumo de oxígeno miocárdico 2
- Los betabloqueadores inhiben competitivamente estos efectos, reduciendo el consumo de oxígeno miocárdico principalmente por disminución de frecuencia cardíaca y contractilidad 5
Efectos Dependientes de Dosis
- La epinefrina muestra efectos dosis-dependientes: dosis bajas (<0.3 mcg/kg/min) activan predominantemente receptores beta con vasodilatación, mientras dosis altas (>0.3 mcg/kg/min) producen vasoconstricción alfa-adrenérgica 6
- La norepinefrina actúa principalmente en receptores alfa con actividad beta-1, promoviendo vasoconstricción periférica mientras mantiene gasto cardíaco 2
Implicaciones Clínicas Críticas
Contraindicaciones Absolutas
- Los betabloqueadores están contraindicados en angina vasoespástica porque pueden causar constricción coronaria al cambiar el balance de receptores beta a alfa-adrenérgicos 5
- En pacientes con intoxicación aguda por cocaína o metanfetaminas, los betabloqueadores están contraindicados por riesgo de potenciar vasoespasmo coronario 5
Situaciones de Alto Riesgo
- Durante activación simpática (ejercicio, estrés, prueba de frío), las arterias ateroscleróticas se constriñen mientras las normales se dilatan, explicando la isquemia inducida por estrés 4
- Los niveles de catecolaminas aumentan significativamente durante angina inducida por marcapaso, con incrementos de norepinefrina y epinefrina arterial 7
- En cardiomiopatía de Takotsubo, el exceso de liberación de catecolaminas causa disfunción ventricular transitoria, requiriendo uso cauteloso de catecolaminas solo en hipotensión sintomática sin obstrucción del tracto de salida 5
Consideraciones Terapéuticas
- En angina inestable, los betabloqueadores reducen consumo de oxígeno miocárdico y están asociados con reducción relativa del 13% en progresión a infarto 5
- Los bloqueadores de canales de calcio son preferibles en angina vasoespástica, recomendándose solos o combinados con nitratos 5
- La dobutamina aumenta contractilidad con menor efecto en frecuencia cardíaca, pero solo con dobutamina el aumento en consumo de oxígeno se acompaña de aumento proporcional en flujo coronario 5