Diarrea Aguda No Disentérica con Leucocitos Fecales
Etiología
La presencia de leucocitos fecales en diarrea aguda no disentérica indica un proceso inflamatorio intestinal de origen bacteriano invasivo, siendo los patógenos más probables Campylobacter jejuni, Salmonella, Shigella, Yersinia, y cepas invasivas de E. coli. 1
- Los leucocitos fecales diferencian la diarrea inflamatoria de la secretoria, aunque su valor predictivo no es absoluto 1
- Campylobacter jejuni es el patógeno bacteriano más común en adultos con leucocitos fecales positivos 2
- En poblaciones específicas como hombres homosexuales, Shigella puede ser más prevalente 2
- La combinación de leucocitos fecales con sangre oculta aumenta significativamente la probabilidad de etiología bacteriana (sensibilidad 81%, especificidad 74%) 2
Limitaciones del Examen de Leucocitos Fecales
- Los leucocitos fecales pueden degradarse durante el transporte y procesamiento, limitando la sensibilidad 1, 3
- La lactoferrina fecal es un marcador más estable que los leucocitos morfológicos y permanece detectable incluso después de 1-7 días de almacenamiento 3
- El rendimiento diagnóstico de leucocitos fecales es subóptimo en algunos contextos (área bajo curva ROC: 0.69), lo que puede promover uso inadecuado de antibióticos 4
Manejo
Rehidratación: Pilar Fundamental
La terapia de rehidratación oral (TRO) con soluciones de rehidratación oral (SRO) es el tratamiento de primera línea, independientemente de la etiología, y debe iniciarse inmediatamente sin esperar resultados de cultivos. 1, 5
- Administrar SRO de baja osmolaridad para reemplazar pérdidas existentes y mantener hidratación 5
- Evaluar estado de hidratación mediante signos clínicos: turgencia cutánea, estado mental, mucosas, llenado capilar y signos vitales 5
- Reservar hidratación intravenosa solo para deshidratación severa, shock, alteración del estado mental, o falla de TRO 5
Manejo Nutricional
- Continuar alimentación apropiada para la edad durante o inmediatamente después de la rehidratación 5
- La realimentación temprana es preferible al ayuno o dietas restrictivas 5
- Evitar alimentos con alto contenido de azúcares simples (refrescos, jugos sin diluir) que pueden exacerbar la diarrea por efectos osmóticos 5
Terapia Antimicrobiana: Enfoque Selectivo
En presencia de leucocitos fecales sin sangre macroscópica, considerar terapia antibiótica empírica SOLO si el paciente presenta fiebre ≥38.5°C, signos de sepsis, enfermedad severa, o pertenece a grupos de alto riesgo. 1, 6
Indicaciones para Antibióticos Empíricos:
- Fiebre alta (≥38.5°C) con signos sistémicos 1
- Signos de sepsis o enfermedad severa 7
- Pacientes inmunocomprometidos 5
- Viaje reciente a áreas endémicas 1
- Exposición a brotes conocidos 1
Elección de Antibiótico Empírico:
- Primera línea: Fluoroquinolona (ciprofloxacino) o azitromicina, según patrones locales de resistencia 7, 6
- Ajustar según resultados de cultivo cuando estén disponibles 6
Contraindicaciones Absolutas para Antibióticos:
- NO administrar antibióticos si se sospecha o confirma infección por E. coli productor de toxina Shiga (STEC), ya que pueden precipitar síndrome hemolítico urémico 7
- Solicitar prueba de toxina Shiga si hay sospecha clínica 7
Estudios Diagnósticos Recomendados
Obtener coprocultivo para Salmonella, E. coli, Campylobacter y Shigella, además de prueba para Clostridium difficile y toxina Shiga. 1, 7
- El coprocultivo guía la terapia específica y permite ajustar antibióticos 1
- La prueba de toxina Shiga es crítica antes de iniciar antibióticos 7
- Considerar prueba de C. difficile especialmente si hay uso reciente de antibióticos 1
Agentes Antidiarreicos: Evitar en Este Contexto
La loperamida está contraindicada en diarrea inflamatoria con leucocitos fecales debido al riesgo de complicaciones como megacolon tóxico. 5, 8
- No usar agentes antimotilidad, adsorbentes, antisecretores o ligadores de toxinas 5
- Estos agentes no reducen el volumen o duración de la diarrea y pueden causar daño 5
- La loperamida solo puede considerarse en adultos inmunocompetentes con diarrea acuosa NO inflamatoria una vez adecuadamente hidratados 5
Criterios de Hospitalización
Considerar hospitalización si:
- Deshidratación severa que requiere líquidos IV 5
- Fiebre alta persistente con signos de sepsis 7
- Incapacidad para tolerar líquidos orales 5
- Pacientes de edad avanzada o con comorbilidades significativas 7
Seguimiento
- Si no hay mejoría clínica en 48 horas, reevaluar y considerar cambio de estrategia 8
- Contactar al proveedor de salud si aparece sangre en heces, fiebre o distensión abdominal 8
- Monitorear signos de deshidratación continua 5
Errores Comunes a Evitar
- No retrasar la rehidratación mientras se esperan resultados diagnósticos 5
- No usar líquidos inapropiados (jugos, bebidas deportivas) como solución primaria de rehidratación 5
- No administrar antimotilidad en presencia de leucocitos fecales o diarrea sanguinolenta 5, 8
- No prescribir antibióticos empíricos de rutina sin evaluar criterios de severidad 5
- No ignorar la posibilidad de STEC antes de iniciar antibióticos 7