What is the normal lactate dehydrogenase (LDH) level in pleural fluid to differentiate between an exudate and a transudate?

Valor Normal de LDH en Líquido Pleural para Diferenciar Exudado y Transudado

El líquido pleural se clasifica como exudado cuando la LDH del líquido pleural es mayor a 2/3 del límite superior normal de la LDH sérica (o >0.6 en la relación LDH líquido pleural/suero), según los Criterios de Light establecidos por la British Thoracic Society. 1

Criterios de Light para Clasificación

El líquido pleural es un exudado si cumple con uno o más de los siguientes criterios: 1, 2

• Proteína líquido pleural/proteína sérica > 0.5
• LDH líquido pleural/LDH sérica > 0.6
• LDH líquido pleural > 2/3 del límite superior normal de la LDH sérica

Rendimiento Diagnóstico

Los Criterios de Light tienen una sensibilidad del 98% pero una especificidad del 72% para identificar exudados, con un cociente de probabilidad positivo de 3.5 y negativo de 0.03. 2 Esto significa que fueron diseñados para maximizar la detección de exudados y evitar perder condiciones potencialmente graves como malignidad o infección. 2

Valor Absoluto de LDH como Criterio Único

La LDH absoluta del líquido pleural > 200 UI/L (o > 163 UI/L según algunos estudios) es el marcador más preciso para separar transudados de exudados, con una sensibilidad del 97.2% y una precisión global del 95.6%. 3, 4

• Este criterio único puede ser más costo-efectivo que realizar todos los Criterios de Light completos. 3
• La correlación entre LDH sérica y pleural es insignificante, lo que cuestiona la utilidad de la relación LDH líquido/suero. 4
• El área bajo la curva (AUC) para LDH absoluta es 0.89, superior a la relación LDH (AUC 0.82). 4

Consideraciones Importantes y Limitaciones

Variabilidad Entre Plataformas Analíticas

• Existe una discordancia del 18% en la clasificación de derrames pleurales cuando se utilizan diferentes plataformas analíticas para medir LDH y proteínas. 5
• Los laboratorios deben estar conscientes de que los ensayos pueden funcionar de manera diferente en suero versus líquido pleural. 5

Falsos Positivos en Insuficiencia Cardíaca

• Los Criterios de Light clasifican incorrectamente algunos transudados como exudados, especialmente en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva tratados con diuréticos. 6, 7
• En casos donde no se identifica causa de exudado o se sospecha insuficiencia cardíaca, considerar aplicar secuencialmente: LDH del líquido, gradiente proteína suero-líquido pleural, y gradiente albúmina suero-líquido pleural. 7

Algoritmo Práctico de Aplicación

1. Medir LDH del líquido pleural y LDH sérica junto con proteínas totales de ambos. 1, 2

2. Aplicar los tres Criterios de Light: Si cumple ≥1 criterio → clasificar como exudado. 1, 2

3. Si el resultado sugiere exudado pero el contexto clínico sugiere transudado (ej: insuficiencia cardíaca con diuréticos):

   • Verificar gradiente albúmina suero-líquido pleural (>1.2 g/dL sugiere transudado). 7
   • Considerar NT-proBNP si hay sospecha de insuficiencia cardíaca. 1

4. En contextos con recursos limitados: Usar solo LDH absoluta del líquido pleural con punto de corte >200 UI/L como criterio único. 3

Parámetros Adicionales Según Contexto

Una vez clasificado como exudado, otros parámetros ayudan al diagnóstico etiológico: 2, 8

• pH <7.2: sugiere derrame paraneumónico complicado, empiema, artritis reumatoide, ruptura esofágica o malignidad
• Glucosa <3.3 mmol/L: sugiere empiema, enfermedad reumatoide, lupus, tuberculosis, malignidad o ruptura esofágica
• Amilasa elevada (>límite superior normal sérico o relación líquido/suero >1.0): sugiere pancreatitis, ruptura esofágica o malignidad