What is the approach to managing a patient with dizziness or vertigo?

चक्कर आना (Dizziness/Vertigo) का दृष्टिकोण

चक्कर आने वाले मरीज का मूल्यांकन करते समय सबसे पहले यह निर्धारित करें कि क्या यह वास्तविक vertigo (घूमने की अनुभूति) है या अन्य प्रकार का चक्कर है, फिर timing, triggers और associated symptoms के आधार पर peripheral और central causes में अंतर करें। 1

प्रारंभिक वर्गीकरण और लक्षणों की पहचान

चक्कर को चार मुख्य श्रेणियों में बांटें 1:

• Vertigo: झूठी घूमने या spinning की अनुभूति - यह inner ear या central nervous system की समस्या का संकेत है 1
• Disequilibrium: चलने में असंतुलन और gait instability 1
• Presyncope: बेहोशी जैसा महसूस होना या blackout होने जैसा 1
• Lightheadedness: गैर-विशिष्ट चक्कर 1

महत्वपूर्ण: Vertigo की पुष्टि करना

मरीज से विशिष्ट प्रश्न पूछें 1:

• क्या आपको लगता है कि आप या आपके आसपास की चीजें घूम रही हैं? (spinning sensation की पुष्टि करें)
• बुजुर्ग मरीजों में long-standing Ménière's disease में frank vertigo के बजाय 'vague dizziness' हो सकता है 1
• बेहोशी (loss of consciousness) कभी भी Ménière's disease का लक्षण नहीं है 1

इतिहास लेने का व्यवस्थित तरीका

Timing और Duration के आधार पर वर्गीकरण 2, 3:

Acute prolonged spontaneous vertigo (घंटों से दिनों तक):

• Vestibular neuritis या stroke के बीच अंतर करना महत्वपूर्ण है 3
• HINTS examination (नीचे देखें) stroke को rule out करने के लिए imaging से अधिक sensitive है 3

Recurrent spontaneous vertigo (मिनटों से घंटों के episodes):

• Ménière's disease: 20 minutes से 12 hours तक के episodes, साथ में fluctuating hearing loss, tinnitus, aural fullness 1, 2
• Vestibular migraine: variable duration, migraine के लक्षणों के साथ 1

Recurrent positional vertigo (सेकंड से मिनट):

• BPPV: सिर की विशिष्ट positions से trigger होता है 2, 3

Triggers की पहचान 1, 2:

• Head position से provoked: BPPV की ओर इशारा करता है 1, 2
• Spontaneous onset: Ménière's disease, vestibular neuritis, या stroke 1, 3
• Light sensitivity और motion intolerance: Vestibular migraine 1

Associated Symptoms 1, 2:

Otologic symptoms (कान संबंधी):

• Fluctuating hearing loss, tinnitus, aural fullness: Ménière's disease 1, 2
• Bilateral auditory complaints: Vestibular migraine में "hearing loss" sound processing की difficulty हो सकती है 1

Neurological symptoms (तंत्रिका संबंधी):

• Focal neurological deficits, headache, facial numbness: Central causes (stroke, CPA tumors) 1, 4
• Drop attacks: Ménière's disease में हो सकते हैं 1

Past medical history:

• Prior ear surgery, chronic ear infections, migraine history 1
• Medications: Blood pressure medications, diuretics, vestibular suppressants 1

शारीरिक परीक्षण

BPPV के लिए परीक्षण 2:

Dix-Hallpike maneuver (posterior canal BPPV के लिए):

• Characteristic torsional, upbeating nystagmus देखें 2
• Positive test में imaging की आवश्यकता नहीं 2

Supine roll test (lateral canal BPPV के लिए):

• यदि Dix-Hallpike negative है लेकिन history BPPV suggest करती है 2

HINTS Examination (Central vs Peripheral को अलग करने के लिए) 4, 3:

Central cause के संकेत (stroke की संभावना - तुरंत imaging चाहिए):

• Normal head impulse test 4
• Direction-changing nystagmus 4
• Skew deviation (vertical misalignment) 4

यह examination acute vestibular syndrome में brain imaging से अधिक sensitive है 3

Neurological examination 4:

• Focal deficits की उपस्थिति में brain imaging आवश्यक है 4
• Up to 11% patients में acute brain infarcts हो सकते हैं, विशेषकर posterior circulation stroke 4

Imaging का निर्णय

Imaging की आवश्यकता नहीं 2:

• Typical BPPV with positive Dix-Hallpike test 2
• Clear peripheral vestibular syndrome without red flags 2

Brain Imaging के Indications 4, 2:

तुरंत MRI brain with contrast करें:

• HINTS examination में central cause के signs 4
• Focal neurological deficits 4
• Additional neurological symptoms (headache, facial numbness, weakness) 2
• Atypical nystagmus patterns 2
• Appropriate treatment के बाद भी improvement नहीं 2

Imaging modality selection 4:

• MRI with diffusion-weighted imaging (DWI): Preferred modality, superior soft tissue resolution, better detection of small infarcts, masses, inflammatory processes 4
• CT scan: Initial rapid screening tool जब MRI तुरंत उपलब्ध नहीं है, लेकिन sensitivity कम है 4

उपचार दृष्टिकोण

BPPV का उपचार 2:

Canalith repositioning procedures (CRP) - treatment of choice:

• Epley maneuver: 90-98% success rate जब correctly performed 2
• Single-session में 15-50% failure rate, लेकिन repeated procedures से 90-98% success 2
• 1 month में reassessment करें 2

Treatment failure पर 2:

• Persistent BPPV, incorrect initial diagnosis, या underlying peripheral vestibular/CNS disorders के लिए reevaluate करें 2

Vestibular System Disorders के लिए Pharmacological Treatment 5:

Meclizine hydrochloride:

• FDA-approved for vertigo associated with vestibular system diseases 5
• Dose: 25-100 mg daily orally, divided doses 5
• Drowsiness हो सकती है - मरीजों को driving और dangerous machinery operate करने से मना करें 5
• Alcohol से बचें 5
• Caution: Asthma, glaucoma, prostate enlargement वाले मरीजों में 5

Patient Education 2:

• BPPV recurrence की संभावना के बारे में बताएं 2
• Fall risk बढ़ जाता है, विशेषकर बुजुर्गों में 2
• Atypical symptoms report करने के लिए कहें जो underlying disorders indicate कर सकते हैं 2
• 1 month में follow-up schedule करें 2

Common Pitfalls से बचना

• "Dizziness" शब्द की vague description पर निर्भर न रहें - मरीज को spinning sensation clearly define करने के लिए educate करें 1
• Vestibular migraine को miss न करें - यह Ménière's disease की closely mimic करता है; migraine history thoroughly पूछें 1
• Elderly patients में atypical presentation - long-standing Ménière's में frank vertigo के बजाय vague dizziness हो सकता है 1
• HINTS examination को properly perform करें - यह acute vestibular syndrome में stroke diagnosis के लिए imaging से अधिक sensitive है 3
• Chronic vestibular suppressants का overuse न करें - ये recovery में बाधा डाल सकते हैं 1