Manejo del Tumor Neuroendocrino Gástrico Bien Diferenciado G2 Tipo 1 con Ki67 5%
La resección endoscópica es el tratamiento de elección para este tumor neuroendocrino gástrico tipo 1 bien diferenciado G2 con Ki67 5%, seguida de vigilancia endoscópica regular, ya que estos tumores tienen comportamiento benigno en la mayoría de los casos y excelente pronóstico cuando están confinados a mucosa-submucosa. 1
Clasificación y Estratificación del Riesgo
Este tumor se clasifica como:
- Grado G2 según la clasificación WHO 2010, con Ki67 de 5% (rango G2: 3-20%) 1
- Tipo 1: Asociado típicamente a gastritis atrófica crónica e hipergastrinemia, representando el tipo más común y de mejor pronóstico 1
- Bien diferenciado: Morfología neuroendocrina preservada, lo que indica comportamiento menos agresivo 2
Los tumores neuroendocrinos gástricos tipo 1 tienen características específicas que determinan su manejo:
- Generalmente múltiples y pequeños (<1-2 cm) 1
- Confinados a mucosa-submucosa en la mayoría de casos 1
- Riesgo metastásico muy bajo cuando cumplen criterios de bajo riesgo 1
Enfoque Terapéutico Algorítmico
Evaluación Inicial Obligatoria
Antes de definir el tratamiento, se debe completar:
- Confirmación histopatológica con inmunohistoquímica para marcadores neuroendocrinos (cromogranina A, sinaptofisina) y determinación del índice Ki-67 1, 3
- Gastroscopia con ultrasonido endoscópico para evaluar profundidad de invasión y tamaño exacto 1, 4
- Niveles séricos de gastrina para confirmar tipo 1 (hipergastrinemia esperada) 4
- Cromogranina A sérica como marcador basal para seguimiento 3, 4
- Tomografía computarizada de abdomen para descartar metástasis hepáticas o a distancia 3
Decisión Terapéutica Basada en Características del Tumor
Para tumores ≤1 cm confinados a mucosa-submucosa (criterio WHO para comportamiento benigno):
- Resección endoscópica completa es el tratamiento definitivo 1
- La cirugía NO está indicada si se logra resección completa endoscópica 1
Para tumores >1 cm o con invasión vascular:
- Clasificados como "comportamiento incierto" según WHO 1
- Resección quirúrgica debe considerarse, especialmente si hay invasión a muscular propia o más allá 1
- La gastrectomía parcial con linfadenectomía regional es el procedimiento estándar 1
Para tumores con metástasis (poco común en tipo 1):
- Cirugía citorreductiva si >70% de carga tumoral es resecable 1
- Considerar análogos de somatostatina (octreotida o lanreotida) como terapia sistémica 1, 5
Consideraciones Específicas para Ki67 5%
El Ki67 de 5% coloca este tumor en el rango "bajo" de G2:
- Los análogos de somatostatina muestran mayor eficacia antiproliferativa en tumores con Ki67 <5% comparado con Ki67 ≥5% (supervivencia libre de progresión: 89 vs 35 meses, p=0.005) 5
- Sin embargo, para tumores gástricos tipo 1 localizados, la resección endoscópica sigue siendo el tratamiento primario, independientemente del Ki67 dentro del rango G2 1
- La quimioterapia citotóxica NO está indicada para tumores neuroendocrinos gástricos bien diferenciados G2 localizados, ya que tiene valor limitado en tumores de baja proliferación (tasas de respuesta 10-15%) 1
Protocolo de Vigilancia Post-Tratamiento
Después de la resección completa:
- Gastroscopia de control cada 6-12 meses durante los primeros 2-3 años 4
- Medición de cromogranina A sérica cada 3-6 meses 4
- Tomografía computarizada abdominal anualmente o si hay elevación de marcadores 4
- Gammagrafía con receptores de somatostatina o PET 68Ga-DOTATATE a los 18-24 meses si se confirma expresión de receptores 4
La vigilancia debe ser más frecuente (cada 3-6 meses) si:
Trampas Comunes y Cómo Evitarlas
Error crítico: Confundir tipo 1 con tipo 3
- Los tumores tipo 3 son esporádicos, únicos, grandes (>2 cm), con comportamiento agresivo y requieren gastrectomía radical 1, 6
- Los tipo 1 son múltiples, pequeños, asociados a hipergastrinemia y tienen excelente pronóstico 1
- Siempre medir gastrina sérica para diferenciar tipos 4
Error: Sobretratamiento quirúrgico
- La gastrectomía total NO está indicada para tumores tipo 1 pequeños resecables endoscópicamente 1
- Reservar cirugía solo para tumores >2 cm, con invasión profunda o metástasis 1
Error: Subestimar tumores G2 con Ki67 alto
- Aunque este caso tiene Ki67 5% (bajo-G2), tumores con Ki67 >10% pueden requerir enfoque más agresivo 1
- Un Ki67 de 5% justifica vigilancia estrecha pero no cambia el manejo quirúrgico inicial 5
Error: No realizar seguimiento a largo plazo
- Los tumores neuroendocrinos pueden recurrir incluso después de años 7
- Se recomienda seguimiento hasta 10 años post-resección completa 7
Pronóstico
Para tumores neuroendocrinos gástricos tipo 1 bien diferenciados G2: