Tratamiento para Neumonía por Pneumocystis jirovecii
El trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) es el tratamiento de primera línea para la neumonía por Pneumocystis jirovecii, administrado a dosis de 75-100 mg/kg/día de sulfametoxazol y 15-20 mg/kg/día de trimetoprima, dividido cada 6 horas durante 14-21 días. 1, 2
Régimen de Primera Línea
TMP-SMX permanece como el fármaco de elección tanto para tratamiento como para profilaxis, con eficacia comprobada en pacientes con y sin VIH 1, 3, 4. La dosificación específica según la FDA es:
- Tratamiento: 75-100 mg/kg de sulfametoxazol con 15-20 mg/kg de trimetoprima por 24 horas, dividido en dosis iguales cada 6 horas por 14-21 días 2
- Vía de administración: Iniciar intravenoso en enfermedad moderada-severa; cambiar a oral cuando la neumonitis aguda se resuelva en casos leves-moderados sin malabsorción 1
- Duración: 21 días es el estándar recomendado 1
Terapias Alternativas para Intolerancia a TMP-SMX
Cuando existe intolerancia documentada, alergia verdadera o falla terapéutica después de 5-7 días, las opciones son:
Segunda Línea Preferida
- Clindamicina más primaquina: Régimen alternativo preferido según guías europeas 1
- Pentamidina intravenosa: 4 mg/kg/día IV una vez al día durante 60-90 minutos 1
Otras Alternativas
- Atovaquona: Indicada para neumonía leve-moderada (gradiente alvéolo-arterial de oxígeno ≤45 mm Hg) en pacientes que no toleran TMP-SMX 5
Advertencia importante: La evidencia muestra que pentamidina IV tiene tasas de respuesta considerablemente menores (44%) comparada con TMP-SMX (68%) o clindamicina-primaquina (73%) como tratamiento de segunda línea 7. Por lo tanto, clindamicina-primaquina debe preferirse sobre pentamidina IV cuando TMP-SMX falla 7.
Terapia Adyuvante con Corticosteroides
- En pacientes VIH: Los corticosteroides adyuvantes han demostrado beneficio en mortalidad 3
- En pacientes sin VIH: Los corticosteroides adyuvantes con insuficiencia respiratoria crítica no se recomiendan generalmente, aunque se requieren más estudios 1, 3
Tratamiento de Rescate (Segunda Línea)
Si el paciente falla al tratamiento inicial:
- TMP-SMX debe usarse como segunda línea para aquellos que fallan a regímenes distintos de TMP-SMX 7
- Clindamicina-primaquina es alternativa a pentamidina IV en pacientes que fallan a TMP-SMX 7
- Las tasas de respuesta son comparables entre TMP-SMX (68%) y clindamicina-primaquina (73%) como terapia de rescate 7
Profilaxis Secundaria Post-Tratamiento
Los pacientes tratados exitosamente deben recibir profilaxis secundaria para prevenir recurrencia 1:
- Régimen: TMP-SMX una tableta de doble concentración diariamente 1
- Indicación específica: Pacientes con VIH con CD4+ <200 células/μL 1
- Pacientes inmunocomprometidos no-VIH: Profilaxis con TMP-SMX en terapia inmunosupresora triple 1
Consideraciones Especiales para Poblaciones de Alto Riesgo
Profilaxis primaria está indicada en:
- Pacientes con GPA/MPA recibiendo rituximab o ciclofosfamida (≥6 meses después de última dosis de rituximab) 8
- Pacientes con mieloma múltiple recibiendo anticuerpos biespecíficos (prevalencia de 3.6-4.9% en ensayos clínicos) 8
- Opciones para neutropenia: pentamidina intravenosa o inhalada como alternativas a TMP-SMX, dapsona o atovaquona 8
Trampas Comunes a Evitar
- No retrasar el tratamiento empírico mientras se esperan resultados diagnósticos en pacientes con alta sospecha clínica 1, 9
- Documentar alergia verdadera antes de recurrir a terapias alternativas, ya que TMP-SMX sigue siendo superior 10
- No usar atovaquona en enfermedad severa o como rescate después de falla a TMP-SMX, ya que no ha sido estudiada en estos escenarios 5
- Evitar reducciones agresivas de inmunosupresión que pueden provocar síndrome de reconstitución inmune 10