Evaluación de la Tolerancia Oral en Paciente con Sospecha de Trastorno Deglutorio
Los pacientes con sospecha de disfagia deben ser evaluados mediante una prueba de deglución con agua (3 onzas) observando signos clínicos de aspiración, seguido de evaluación instrumental con videofluoroscopia o evaluación endoscópica por fibra óptica (FEES) si la prueba clínica es positiva o si persiste la sospecha clínica. 1, 2
Evaluación Clínica Inicial a la Cabecera
Verificación del Estado de Alerta
- No administrar nada por vía oral si el paciente tiene nivel de conciencia reducido, ya que estos pacientes tienen alto riesgo de aspiración 1
- El paciente debe estar alerta, despierto y capaz de aceptar alimentos y líquidos en la boca 1
Examen Físico Específico
Evaluar los siguientes componentes antes de cualquier prueba de deglución 1, 2:
- Cierre labial y presencia de acumulación de saliva
- Fuerza, movilidad y tono lingual
- Capacidad de masticación
- Movimiento palatino en respuesta a estimulación táctil
- Calidad y fuerza de la tos (tos voluntaria)
- Función foniatría (disartria, disfonía)
- Babeo o incapacidad para manejar secreciones orales
Prueba de Deglución con Agua (Water Swallow Test)
Administrar 3 onzas (90 ml) de agua y observar cuidadosamente 1, 2:
Signos positivos que indican alto riesgo de aspiración:
- Tos refleja durante o después de la deglución
- Voz húmeda o gorgoteante después de tragar
- Disfonía posterior a la deglución
- Carraspeo frecuente
- Regurgitación nasal del líquido 1
La sensibilidad de esta prueba mejora significativamente cuando se combina con la observación de múltiples signos clínicos 1
Test de Volumen-Viscosidad (V-VST)
Para una evaluación más estructurada, el V-VST tiene sensibilidad del 92% y especificidad del 80% comparado con videofluoroscopia 1, 2:
- Administrar diferentes volúmenes y viscosidades
- Observar signos de penetración laríngea o aspiración
- Evaluar eficacia y seguridad de la deglución
Cuestionarios Estructurados
El EAT-10 ofrece alta capacidad discriminatoria 1, 2:
- Sensibilidad del 86% para identificar pacientes con aspiración
- Especificidad del 76%
- Valor predictivo negativo del 95%
Evaluación Instrumental (Cuando Está Indicada)
Indicaciones para Evaluación Instrumental
Referir para evaluación instrumental si: 1
- Tos o signos clínicos de aspiración durante la prueba de agua
- Historia de neumonía recurrente o bronquitis con factores de riesgo
- Condiciones médicas asociadas con disfagia (ACV, demencia, Parkinson, ELA)
- Pérdida de peso no intencional o desnutrición
- Necesidad de succión orofaríngea frecuente
- Radiografía de tórax anormal (infiltrado en lóbulo inferior, opacidad parcheada)
Videofluoroscopia (Estudio de Deglución Modificado con Bario)
Es el estudio de elección para evaluación instrumental 1, 2:
Permite evaluar:
- Manipulación del bolo alimenticio
- Movimiento lingual y elevación hioidea
- Elevación laríngea y faríngea
- Movimiento del paladar blando y constrictores faríngeos
- Inclinación epiglótica
- Penetración laríngea y aspiración traqueal
- Función del músculo cricofaríngeo
- Efectividad de estrategias compensatorias (posturas, maniobras)
Ventaja crítica: Puede identificar aspiración silente, que ocurre en el 55% de los pacientes que aspiran sin reflejo de tos protector 1, 2
Evaluación Endoscópica por Fibra Óptica (FEES)
Alternativa válida que puede realizarse a la cabecera 1, 2:
- Inserción transnasal de nasofaringoscopio flexible
- Visualización directa de faringe y laringe antes y después de la deglución
- Permite usar alimentos y líquidos regulares del paciente
- Útil cuando la videofluoroscopia no está disponible o el paciente no puede ser transportado
Algoritmo de Decisión
Verificar nivel de conciencia → Si está reducido, NO alimentar 1
Realizar examen físico específico de estructuras orofaríngeas 1, 2
Administrar prueba de agua de 3 onzas observando signos de aspiración 1
Si hay tos, voz húmeda, disfonía o regurgitación nasal → Referir para evaluación instrumental 1
Si la prueba es negativa pero existe alta sospecha clínica (historia de ACV, neumonía recurrente, pérdida de peso) → Referir para evaluación instrumental de todas formas 1
Evaluación instrumental preferida: Videofluoroscopia con fonoaudiólogo/logopeda 1, 2
Precauciones Importantes
- La aspiración silente es común (55% de los que aspiran no tosen), por lo que una prueba clínica negativa no descarta completamente el riesgo 1, 2
- Los adultos mayores tienen mayor riesgo de aspiración silente, haciendo menos confiables las evaluaciones clínicas solas 1
- La evaluación subjetiva de la tos voluntaria como único predictor es incierta debido a pobre confiabilidad 1
- No confiar únicamente en síntomas subjetivos del paciente, ya que pueden tener sensibilidad de solo 88% 1
- Pacientes con frecuencia respiratoria >35 respiraciones/minuto no deben ser evaluados hasta estabilizarse 1