La metformine n'est pas néphrotoxique, mais elle nécessite un ajustement posologique en fonction de la fonction rénale
La metformine peut être utilisée en toute sécurité chez les patients atteints d'insuffisance rénale légère à modérée avec un DFGe ≥30 mL/min/1,73 m², mais elle nécessite une surveillance étroite et un ajustement de dose. 1, 2, 3
Recommandations selon la fonction rénale
DFGe ≥45 mL/min/1,73 m²
- La metformine peut être utilisée à dose standard (jusqu'à 2550 mg/jour) 1, 2
- Surveillance de la fonction rénale au moins annuellement 1
- Aucun ajustement posologique n'est nécessaire 2
DFGe 30-44 mL/min/1,73 m²
- Réduire la dose à 1000 mg par jour maximum 1, 3
- Ne pas initier la metformine chez les patients dans cette catégorie 2, 3
- Surveillance de la fonction rénale tous les 3-6 mois 1, 2
- Chez les patients déjà sous metformine dont le DFGe diminue à ce niveau, évaluer le rapport bénéfice-risque de la poursuite du traitement 1
DFGe 45-59 mL/min/1,73 m²
- Envisager une réduction de dose chez les patients présentant des comorbidités augmentant le risque d'acidose lactique (hypoperfusion, hypoxémie) 1
- Surveillance de la fonction rénale tous les 3-6 mois 1, 2
DFGe <30 mL/min/1,73 m²
Le risque d'acidose lactique : contexte important
La préoccupation principale concernant la metformine en insuffisance rénale est l'acidose lactique, non la néphrotoxicité directe :
- Le risque global d'acidose lactique associée à la metformine est très faible : 3 à 10 cas pour 100 000 patients-années 4, 5
- Ce taux est similaire au taux de fond dans la population diabétique générale 4
- Presque tous les cas (97%) d'acidose lactique associée à la metformine surviennent chez des patients présentant des facteurs de risque indépendants (sepsis, hypoxie, insuffisance hépatique, insuffisance cardiaque aiguë) 6
- La metformine joue un rôle contributif plutôt que causal dans la plupart des cas 6, 7
Situations nécessitant l'arrêt temporaire de la metformine
Hospitalisation et maladie aiguë
- Arrêter la metformine pendant toute hospitalisation 2
- Arrêter pendant toute maladie aiguë pouvant compromettre la fonction rénale ou hépatique 2, 8
- Arrêter en cas de risque d'acidose lactique (insuffisance rénale aiguë, hypoxie, choc, sepsis) 1, 3
Procédures avec produit de contraste iodé
- Arrêter la metformine au moment de la procédure ou avant chez les patients avec 3 :
- DFGe entre 30 et 60 mL/min/1,73 m²
- Antécédents de maladie hépatique, d'alcoolisme ou d'insuffisance cardiaque
- Administration intra-artérielle de produit de contraste
- Réévaluer le DFGe 48 heures après la procédure avant de reprendre la metformine 3
Chirurgie et procédures avec jeûne
- Arrêter temporairement pendant les périodes de restriction alimentaire et hydrique 3
- Le risque de déplétion volémique, d'hypotension et d'insuffisance rénale est augmenté 3
Contre-indications absolues supplémentaires
- Insuffisance hépatique clinique ou biologique (altération de la clairance du lactate) 1, 3
- États hypoxiques : insuffisance cardiaque aiguë avec hypoperfusion, infarctus du myocarde aigu, sepsis 3
- Consommation excessive d'alcool (potentialise l'effet de la metformine sur le métabolisme du lactate) 3
- Encéphalopathie métabolique active 8
Surveillance recommandée
- Mesurer le DFGe avant l'initiation de la metformine 1, 3
- Surveillance annuelle minimale du DFGe chez tous les patients 1, 2
- Surveillance tous les 3-6 mois une fois que le DFGe descend sous 60 mL/min/1,73 m² 1, 2
- Surveillance plus fréquente chez les patients âgés (risque accru d'insuffisance hépatique, rénale ou cardiaque) 3
- Mesurer les concentrations de lactate chez les patients fragiles 1
- Surveillance de la vitamine B12 chez les utilisateurs à long terme 2, 3
Alternatives thérapeutiques en cas d'insuffisance rénale avancée
Lorsque la metformine ne peut être utilisée :
- Les inhibiteurs de SGLT2 sont recommandés chez la plupart des patients avec DFGe ≥20 mL/min/1,73 m² (bénéfices cardiovasculaires et rénaux indépendants du contrôle glycémique) 1
- Les agonistes des récepteurs du GLP-1 à action prolongée sont recommandés 1, 2
- Les inhibiteurs de la DPP-4 (notamment la linagliptine) peuvent être utilisés 2, 8
- L'insulinothérapie peut être nécessaire mais nécessite une titration prudente pour éviter l'hypoglycémie 2, 8
Pièges courants à éviter
- Ne pas confondre néphrotoxicité avec accumulation rénale : la metformine n'endommage pas les reins, mais s'accumule lorsque la fonction rénale est altérée 1, 7
- Ne pas oublier de réévaluer la fonction rénale régulièrement, surtout chez les patients âgés 1, 3
- Ne pas poursuivre la metformine pendant une maladie aiguë même si la fonction rénale était stable auparavant 1, 3
- Le surdosage de metformine (>2 g/jour) chez les patients avec DFGe <60 mL/min/1,73 m² augmente significativement le risque d'acidose lactique 9