Manejo Clínico Cardiológico de la Intoxicación por Litio
La hemodiálisis es el tratamiento de elección para pacientes con intoxicación severa por litio que presentan síntomas cardiovasculares graves, niveles séricos ≥3.5 mEq/L con síntomas significativos, o toxicidad refractaria al manejo conservador.
Manifestaciones Cardiovasculares de la Intoxicación por Litio
La intoxicación por litio puede causar efectos cardiovasculares significativos, aunque las manifestaciones neurológicas suelen predominar:
- Arritmias cardíacas: Bradicardia sinusal, bloqueos AV, y cambios en el ECG son comunes 1, 2
- Alteraciones del ECG: Prolongación del QT, cambios en la onda T, y depresión del segmento ST 2
- Hipotensión: Puede desarrollarse en casos severos, especialmente en intoxicación crónica 2
- Disfunción miocárdica: Deterioro de la contractilidad cardíaca en casos graves 1
Evaluación Inicial y Monitoreo
Factores Precipitantes a Identificar
- Deshidratación: El factor precipitante más común, especialmente por diabetes insípida nefrogénica inducida por litio 3, 2
- Insuficiencia renal: Presente en la mayoría de pacientes con intoxicación crónica 2
- Interacciones medicamentosas: Especialmente AINEs que aumentan niveles de litio 3
- Enfermedad intercurrente: Vómitos, diarrea, o cualquier causa de pérdida de líquidos 3
Monitoreo Cardiovascular Esencial
- ECG continuo: Para detectar arritmias y cambios de conducción 2
- Niveles séricos de litio: Mediciones seriadas, no solo inicial 3, 2
- Función renal y electrolitos: Evaluación continua durante el tratamiento 3, 2
- Signos vitales: Presión arterial, frecuencia cardíaca, y temperatura 2
Tratamiento Específico Según Severidad
Intoxicación Leve (Niveles <2.5 mEq/L, Síntomas Mínimos)
- Suspender litio inmediatamente 3, 4
- Hidratación intravenosa: Solución salina normal para mantener volumen y función renal 4, 2
- Monitoreo: Observación hospitalaria con niveles seriados de litio 3
- Evitar: No usar infusiones de cloruro de sodio concentrado, ya que puede causar hipernatremia sin beneficio específico en la excreción de litio 2
Intoxicación Moderada a Severa (Niveles ≥2.5 mEq/L con Síntomas)
Criterio Crítico: La distinción entre intoxicación aguda versus crónica es fundamental, ya que la intoxicación crónica causa síntomas más severos con niveles similares 1, 5.
Intoxicación Aguda (Sobredosis Única)
- Lavado gástrico: Si presentación temprana (<1-2 horas post-ingesta) 4
- Hidratación agresiva: Corrección de líquidos y electrolitos 4
- Considerar hemodiálisis: Solo si niveles >4.0 mEq/L con síntomas cardiovasculares o neurológicos significativos 1
- Nota importante: Pacientes con intoxicación aguda frecuentemente tienen síntomas leves incluso con niveles potencialmente letales (≥3.5 mEq/L) y pueden no requerir hemodiálisis 1
Intoxicación Crónica (Durante Terapia de Mantenimiento)
Hemodiálisis urgente si: 1, 2, 5
- Niveles séricos ≥3.5 mEq/L con síntomas neurológicos o cardiovasculares severos
- Niveles >2.5 mEq/L con deterioro neurológico progresivo, arritmias graves, o insuficiencia renal
- Cualquier nivel con compromiso cardiovascular significativo (bradicardia sintomática, bloqueo AV avanzado, hipotensión refractaria)
Duración de hemodiálisis: Continuar hasta lograr nivel <1.0 mEq/L después de la redistribución del litio en el cuerpo (generalmente 6-8 horas, con medición 4-6 horas post-diálisis para evaluar rebote) 2, 5
Manejo de Complicaciones Cardiovasculares Específicas
Bradicardia y Bloqueos AV
- Atropina: No hay evidencia específica para litio, pero puede intentarse según protocolos estándar de bradicardia sintomática 2
- Marcapasos temporal: Considerar si bradicardia severa o bloqueo AV completo refractario 2
- Hemodiálisis urgente: Es el tratamiento definitivo para toxicidad cardiovascular severa 2, 5
Arritmias Ventriculares
- Corrección de electrolitos: Especialmente potasio y magnesio 2
- Hemodiálisis: Tratamiento primario para arritmias relacionadas con litio 2, 5
- Evitar: Antiarrítmicos que prolongan QT (amiodarona, sotalol) si ya hay prolongación del QT 6
Hipotensión
- Líquidos intravenosos: Bolos de solución salina normal 4, 2
- Vasopresores: Si hipotensión refractaria a líquidos, considerar norepinefrina 2
- Hemodiálisis: Indicada urgentemente si hipotensión persiste a pesar de soporte 2, 5
Tratamientos NO Recomendados
- Infusiones de cloruro de sodio hipertónico: No tienen efecto específico en la excreción de litio y pueden causar hipernatremia 2
- Diálisis peritoneal: Solo si hemodiálisis no está disponible, ya que es significativamente menos efectiva 2
- Diuréticos: Pueden empeorar la deshidratación y toxicidad 2
Consideraciones Especiales
Insuficiencia Renal Persistente
- Evaluación: Aproximadamente 25% de pacientes con intoxicación severa no recuperan función renal normal 2
- Seguimiento: Monitoreo de función renal a largo plazo después de intoxicación 3, 2
- Biopsia renal: Puede mostrar nefropatía crónica por litio como factor predisponente 2
Secuelas Neurológicas
- Riesgo: Déficits neurológicos persistentes (especialmente cerebelares) pueden ocurrir, aunque son poco comunes en intoxicación aguda no complicada 5
- Factores de riesgo: Intoxicación crónica, duración prolongada de niveles tóxicos, y retraso en el tratamiento 5
Prevención de Futuros Episodios
- Educación del paciente: Sobre signos tempranos de toxicidad (temblor, náusea, diarrea, poliuria) 3
- Monitoreo regular: Niveles de litio, función renal, y electrolitos 3
- Suspensión temporal: Durante enfermedad intercurrente, cirugía mayor, o administración de contraste IV 3
- Evitar AINEs: Pueden aumentar significativamente los niveles de litio 3
- Mantener hidratación: Especialmente durante enfermedades o clima caluroso 3
Trampa Clínica Importante
La severidad de los síntomas no siempre correlaciona con el nivel sérico de litio, especialmente en intoxicación aguda versus crónica. Los pacientes con intoxicación crónica tienen síntomas mucho más severos con niveles similares debido a la acumulación intracelular de litio 1, 5. Por lo tanto, las decisiones de tratamiento (especialmente hemodiálisis) deben basarse en la combinación de nivel sérico, tipo de intoxicación (aguda vs. crónica), y severidad clínica, no solo en un umbral numérico absoluto 1, 5.