Tratamiento de Sífilis Confirmada con Títulos No Reactivos (Diluciones en 0)
Sí, se debe dar tratamiento a pacientes con sífilis confirmada incluso cuando las diluciones son 0 (títulos no reactivos), siempre que exista confirmación mediante pruebas treponémicas positivas y contexto clínico o epidemiológico apropiado.
Fundamento del Tratamiento
La decisión de tratar se basa en la confirmación serológica con pruebas treponémicas (FTA-ABS, MHA-TP), no únicamente en los títulos de pruebas no treponémicas (VDRL, RPR). 1, 2
Escenarios Clínicos Específicos:
Sífilis Latente Tardía o de Duración Desconocida:
- Los títulos no treponémicos pueden ser bajos o incluso no reactivos en pacientes con infección antigua, pero las pruebas treponémicas permanecen positivas de por vida 2
- Régimen recomendado: Penicilina G benzatínica 7.2 millones de unidades totales, administradas como 3 dosis de 2.4 millones de unidades IM a intervalos semanales 1, 2
Contactos Sexuales Recientes:
- Las personas expuestas dentro de los 90 días previos al diagnóstico de sífilis primaria, secundaria o latente temprana deben tratarse presuntivamente incluso si son seronegativas 1
- Esto es crítico porque el período de incubación puede resultar en serología negativa inicial
Régimen de Tratamiento por Estadio
Sífilis Primaria y Secundaria:
- Penicilina G benzatínica 2.4 millones de unidades IM en dosis única 3, 1, 4
- Tasa de éxito del tratamiento: 90-100% 5
Sífilis Latente Temprana (< 1 año):
- Penicilina G benzatínica 2.4 millones de unidades IM en dosis única 1
- Se define por seroconversión documentada, aumento de títulos cuatro veces, historia de síntomas, o contacto con pareja con sífilis temprana confirmada 1
Sífilis Latente Tardía o Duración Desconocida:
- Penicilina G benzatínica 7.2 millones de unidades totales: 3 dosis de 2.4 millones de unidades IM semanalmente 1, 2, 4
Alternativas en Alergia a Penicilina
Para pacientes no embarazadas con sífilis temprana:
Para sífilis latente tardía (alérgicos a penicilina):
Advertencia crítica: En mujeres embarazadas y pacientes con neurosífilis, la penicilina es la única terapia efectiva comprobada; estos pacientes requieren desensibilización si reportan alergia 1, 2
Consideraciones Especiales
Pacientes con VIH:
- Mismo régimen de tratamiento que pacientes sin VIH 1, 7
- Evaluación clínica y serológica más frecuente: a los 3,6,9,12 y 24 meses 7
- Examen de LCR inmediato si presentan síntomas neurológicos 7
- Mayor riesgo de anormalidades en LCR si CD4 ≤350 células/ml y/o RPR ≥1:32 7
Evaluación de Neurosífilis:
- Se recomienda examen de LCR en pacientes con signos/síntomas neurológicos, sífilis terciaria, o aquellos cuyos títulos serológicos no disminuyen apropiadamente 1
- No se requiere punción lumbar rutinaria en sífilis primaria o secundaria sin manifestaciones neurológicas 3
Seguimiento Post-Tratamiento
Monitoreo Serológico:
- Repetir pruebas no treponémicas cuantitativas a los 3,6,12 y 24 meses 1, 2
- Respuesta esperada: Disminución de cuatro veces en el título dentro de 6 meses para sífilis primaria/secundaria 1, 2, 5
- Para sífilis latente: respuesta más lenta (12-24 meses) 1, 5
Definición de Falla Terapéutica:
- Falta de disminución de cuatro veces en títulos no treponémicos dentro de 6 meses después de terapia para sífilis primaria o secundaria 1, 2
- Pacientes con falla terapéutica deben re-evaluarse para VIH y considerar examen de LCR 1
Errores Comunes a Evitar
- No usar preparaciones orales de penicilina para tratamiento de sífilis, son inefectivas 1
- No confiar únicamente en títulos de pruebas treponémicas para evaluar respuesta al tratamiento, ya que se correlacionan pobremente con actividad de la enfermedad 1
- No cambiar entre métodos de prueba (VDRL y RPR) al monitorear respuesta serológica, los resultados no son directamente comparables 1
- No omitir prueba de VIH en todos los pacientes con sífilis 3, 2