Manifestaciones Clínicas de la Amiloidosis Renal
La manifestación clínica predominante de la amiloidosis renal es el síndrome nefrótico con proteinuria de alto grado, acompañado de disfunción renal progresiva. 1
Presentación Clínica Principal
Amiloidosis AL (Cadenas Ligeras)
La amiloidosis AL afecta el riñón en aproximadamente 70% de los pacientes, siendo uno de los órganos más frecuentemente comprometidos. 1 Las manifestaciones renales incluyen:
Síndrome nefrótico severo:
- Proteinuria de alto grado (puede ser masiva) 1, 2
- Hipoalbuminemia marcada 1
- Anasarca (edema generalizado severo) 1
- Pérdida progresiva de la función renal 1, 2
Presentación atípica (proporción pequeña de pacientes):
- Disfunción renal con proteinuria mínima o ausente 1, 3
- Esto ocurre cuando el depósito amiloide se limita al compartimento intersticial renal y/o vasculatura 1
Amiloidosis AA (Secundaria)
En la amiloidosis AA asociada con Fiebre Mediterránea Familiar, la manifestación clínica predominante es enfermedad renal proteinúrica. 1 Características específicas:
- La latencia media entre el inicio de la enfermedad inflamatoria y el diagnóstico de amiloidosis AA es aproximadamente 17 años 1
- La proteinuria ocurrió en 48% de pacientes no tratados versus 1.7% en pacientes tratados con colchicina 1
- Progresión a diálisis ocurre eventualmente en 50% de los pacientes con proteinuria 1
Amiloidosis ATTR (Transtiretina)
El compromiso renal directo en amiloidosis ATTR es generalmente subclínico. 1 La enfermedad renal asociada se debe principalmente a:
- Síndrome cardiorrenal (causa más frecuente) 1
- Compromiso del sistema nervioso autónomo que contribuye al deterioro renal hemodinámico 1
- Mutaciones específicas (Val30Met, Val30Ala, Phe33Cys, Gly47Glu, Val142Ile) pueden causar compromiso renal directo pero usualmente es subclínico 1
Curso Clínico y Progresión
Evolución natural:
- Proteinuria persistente y progresiva 2, 3, 4
- Deterioro progresivo de la función renal 2, 3, 4
- Progresión a enfermedad renal terminal en muchos pacientes 1, 2
- Supervivencia renal y global reducida 3
Respuesta al tratamiento en AL:
- La proteinuria típicamente disminuye progresivamente durante meses a años después de una respuesta hematológica completa o muy buena 1
- La proteinuria puede resolverse completamente si la respuesta hematológica se mantiene 1
- La tasa de filtración glomerular usualmente no mejora, pero la función renal frecuentemente se estabiliza después de detener la producción de cadenas ligeras amiloidogénicas 1
Manifestaciones Extrarrenales Asociadas
En amiloidosis AL (ayudan al diagnóstico diferencial):
- Macroglosia/agrandamiento de glándulas submandibulares 1
- Púrpura periorbitaria 1
- Coagulopatía por deficiencia adquirida de factor X 1
- Compromiso cardíaco (miocardiopatía restrictiva) 1
- Compromiso gastrointestinal, hepático, del sistema nervioso autónomo y periférico 1
En amiloidosis AA:
- El bazo está afectado en casi todos los casos 1
- Las glándulas suprarrenales en al menos un tercio (aunque el hipoadrenalismo clínicamente relevante es poco común) 1
- El hígado y el intestino son sitios frecuentes de depósito 1
- El corazón rara vez está involucrado 1
Consideraciones Diagnósticas Importantes
Biopsia renal:
- Se requiere biopsia renal para confirmar el diagnóstico de amiloidosis en pacientes con proteinuria 1
- Los hallazgos patológicos incluyen positividad para rojo Congo con birrefringencia verde manzana 2, 4, 5
- La tipificación precisa del amiloide es esencial mediante espectrometría de masas (estándar de oro), inmunohistoquímica o inmunofluorescencia 3, 6
Evaluación de función renal:
- La creatinina sérica puede sobreestimar la función renal debido al desgaste muscular frecuente en estos pacientes 1
- La cistatina C sérica, ecuaciones de TFG basadas en cistatina C, y la depuración de creatinina con recolección de orina de 24 horas proporcionan mejores indicaciones de la función renal 1
Trampas Comunes a Evitar
- Los riñones amiloidóticos son inusualmente sensibles a lesión adicional por hipoperfusión, hipertensión, fármacos nefrotóxicos y cirugía, todos los cuales deben evitarse en la medida de lo posible 1
- La biopsia renal no es útil para distinguir depósito amiloide nuevo de preexistente cuando hay deterioro de función renal a pesar de respuesta hematológica 1
- En pacientes con ATTR-CM, puede haber gammapatía monoclonal concomitante (MGUS) en 10-40% de casos, lo que puede confundir el diagnóstico 1