What is the management approach for lithiasic cholecystitis requiring surgical emergency intervention?

Manejo de la Colecistitis Litiásica como Urgencia Quirúrgica

La colecistectomía laparoscópica temprana (dentro de 7 días del ingreso hospitalario y 10 días del inicio de síntomas) es el tratamiento de elección para la colecistitis aguda litiásica en pacientes aptos para cirugía. 1

Clasificación y Estratificación del Paciente

La estratificación del paciente según su condición clínica determina el abordaje quirúrgico:

Pacientes Clase A o B (Estables, Sin Comorbilidades Críticas)

Colecistitis No Complicada:

• Realizar colecistectomía como procedimiento urgente sin antibióticos postoperatorios si el control de la fuente es completo 1
• La profilaxis antibiótica de dosis única es suficiente 2

Colecistitis Complicada:

• Realizar colecistectomía urgente con antibioticoterapia postoperatoria de curso corto (1-4 días) 1
• En pacientes inmunocompetentes y no críticamente enfermos, 4 días de antibióticos son adecuados si el control de la fuente es apropiado 2

Pacientes Clase C (Críticamente Enfermos, Múltiples Comorbilidades)

Colecistitis No Complicada:

• Realizar colecistectomía como procedimiento emergente/urgente con antibioticoterapia postoperatoria 1

Colecistitis Complicada:

• Realizar colecistectomía emergente con antibioticoterapia postoperatoria 1
• En pacientes inmunocomprometidos o críticamente enfermos, la antibioticoterapia puede extenderse hasta 7 días según condiciones clínicas e índices inflamatorios 2

Abordaje Quirúrgico

Técnica Laparoscópica como Primera Línea

• La colecistectomía laparoscópica es segura y efectiva para la colecistitis aguda y debe ser el abordaje de primera elección 1
• Múltiples ensayos prospectivos demuestran que reduce la morbilidad postoperatoria, mortalidad, infecciones de herida, neumonía y estancia hospitalaria comparada con cirugía abierta 3
• La mortalidad postoperatoria se reduce significativamente con laparoscopía (OR = 0.2) 3

Factores de Riesgo para Conversión a Cirugía Abierta

Los siguientes factores predicen mayor riesgo de conversión:

• Edad >65 años 1, 4, 2
• Género masculino 1, 4, 2
• Engrosamiento de la pared vesicular 1, 4, 2
• Diabetes mellitus 1, 4, 2
• Cirugía abdominal superior previa 1, 4, 2

Es crucial entender que la conversión a cirugía abierta no es un fracaso, sino una opción válida para la seguridad del paciente 1, 2

Timing Quirúrgico Óptimo

Cirugía Temprana vs. Diferida

• La colecistectomía laparoscópica temprana (dentro de 7 días del ingreso y 10 días del inicio de síntomas) es superior a la cirugía intermedia o diferida 1
• La cirugía temprana reduce la estancia hospitalaria total en aproximadamente 4 días comparada con cirugía diferida 1
• El retorno al trabajo es aproximadamente 9 días más rápido con cirugía temprana 1
• La duración de la cirugía es significativamente menor cuando se realiza dentro de las primeras 72 horas (82 minutos vs. 97 minutos) 5

Cirugía Diferida

• Si la colecistectomía laparoscópica temprana no puede realizarse dentro del marco temporal óptimo, debe realizarse cirugía diferida después de 6 semanas de la presentación inicial 1

Alternativas en Pacientes No Aptos para Cirugía

Colecistostomía Percutánea

• La colecistostomía es una opción para pacientes críticamente enfermos con múltiples comorbilidades no aptos para cirugía, o pacientes que no mejoran con antibioticoterapia después de 3-5 días 1, 2
• Sin embargo, la colecistostomía es inferior a la colecistectomía en términos de complicaciones mayores 2
• El estudio CHOCOLATE confirmó resultados pobres en el grupo de colecistostomía, llevando a la interrupción del ensayo 1
• La colecistostomía debe reservarse exclusivamente para pacientes que no desean o no son aptos para cirugía 6

Advertencia Importante sobre Colecistostomía

Un estudio retrospectivo demostró que en pacientes con colecistostomía que eventualmente requirieron colecistectomía diferida, hubo:

• Tasa de conversión a cirugía abierta del 70% 6
• Tasa de colecistectomía subtotal del 60% 6
• Por lo tanto, se recomienda realizar colecistectomía de emergencia inicial en cualquier caso posible, con uso liberal de estrategias de rescate operatorio 6

Situaciones Especiales

Perforación Vesicular

• El diagnóstico temprano de perforación vesicular y la intervención quirúrgica inmediata disminuyen sustancialmente las tasas de morbilidad y mortalidad 1
• La incidencia de perforación en colecistitis aguda es del 2-11%, con mortalidad del 12-16% 1
• La perforación tipo I (libre con peritonitis generalizada) y tipo II (absceso pericolecístico) requieren intervención quirúrgica urgente 1

Inestabilidad Hemodinámica Severa

• En caso de inestabilidad hemodinámica severa e infección intraabdominal difusa, debe considerarse un procedimiento de control de daños independientemente de la clase del paciente 1
• Los procedimientos de restauración fisiológica deben asociarse al control quirúrgico y farmacológico de la fuente 1

Pacientes con Cirrosis

• La colecistectomía laparoscópica debe ser la primera elección en pacientes Child A y B 1
• En pacientes Child C o cirrosis descompensada, la colecistectomía debe evitarse a menos que esté claramente indicada, como en colecistitis aguda que no responde al manejo conservador 1

Pacientes Mayores de 80 Años

• La colecistectomía laparoscópica está recomendada para pacientes con colecistitis aguda mayores de 80 años, después de considerar el riesgo quirúrgico intrínseco, expectativa de vida y tasa de recurrencia con manejo conservador 1

Trampas Comunes a Evitar

• No reconocer que el manejo conservador de la colecistitis sintomática conduce a complicaciones recurrentes en aproximadamente 30% de los pacientes, con 60% eventualmente requiriendo colecistectomía 4, 2
• Uso excesivamente liberal de colecistostomía percutánea como sustituto de la colecistectomía de emergencia 6
• La lesión del conducto biliar sigue siendo una preocupación con la colecistectomía laparoscópica, haciendo que la experiencia del cirujano sea una consideración importante 4, 2
• Los cálculos derramados durante la colecistectomía laparoscópica pueden llevar a complicaciones en 0.04% a 19% de los casos 2

Antibioticoterapia

• En colecistitis no complicada con control completo de la fuente, no es necesaria antibioticoterapia postoperatoria 1
• Los antibióticos de amplio espectro NO deben continuarse después de que ya no sean requeridos y se haya obtenido control adecuado de la fuente 1
• El manejo multidisciplinario incluyendo representantes del Comité de Administración de Antibióticos del hospital es imperativo para casos complejos y severos 1