IRM du conduit auditif interne en cas de perte auditive asymétrique avec pathologie rétrocochléaire suspectée
L'IRM du conduit auditif interne et de la fosse postérieure doit être demandée dès que possible chez tout patient présentant une perte auditive asymétrique documentée audiométriquement avec suspicion de pathologie rétrocochléaire, car elle représente l'examen de référence pour identifier les schwannomes vestibulaires et autres lésions potentiellement traitables. 1
Indications pour l'IRM urgente
Demandez l'IRM immédiatement dans les situations suivantes :
- Perte auditive neurosensorielle asymétrique confirmée par audiométrie (≥15 dB d'asymétrie sur deux fréquences ou plus, ou ≥15% d'asymétrie dans les scores de discrimination vocale) 2
- Scores de reconnaissance vocale (WRS) pires que prévu pour les seuils auditifs purs (PTA) dans l'oreille atteinte - ceci suggère fortement une pathologie rétrocochléaire incluant le schwannome vestibulaire ou la neuropathie auditive 1
- Perte auditive soudaine neurosensorielle (SSNHL) - à réaliser dans les 14 jours suivant l'apparition des symptômes 1
- Acouphènes unilatéraux non pulsatiles sans cause cliniquement évidente 1
Pourquoi l'urgence est justifiée
La détection précoce améliore les résultats :
- La chirurgie préserve mieux l'audition lorsque les tumeurs sont petites comparativement aux lésions modérées ou volumineuses 1
- 7% des patients avec perte auditive asymétrique ont un schwannome vestibulaire - une incidence près de 4 ordres de grandeur supérieure à la population générale 2
- Dans la SSNHL, 2,7% à 10,2% des patients ont des tumeurs de l'angle pontocérébelleux 1
- 6,9% à 9,94% des IRM révèlent des anomalies étiologiques dans la SSNHL, incluant schwannomes, tumeurs glomiques, artères ectasiques avec compression du tronc cérébral, et autres lésions traitables 3, 4
Protocole IRM recommandé
L'IRM avec gadolinium du conduit auditif interne et de la fosse postérieure est l'examen de référence 1
- Sensibilité extrêmement élevée pour détecter les schwannomes vestibulaires aussi petits que 2 mm 5
- Alternative acceptable : IRM haute résolution en écho de spin rapide ou écho de gradient (protocole FIESTA) sans gadolinium - plus rentable mais nécessite une expertise radiologique spécialisée 1
- L'IRM sans contraste a été proposée comme moyen rentable d'évaluer les schwannomes vestibulaires 1
Pourquoi ne pas utiliser l'ABR comme test de dépistage
L'ABR (potentiels évoqués auditifs du tronc cérébral) ne doit PAS être utilisé comme test de dépistage initial :
- Taux de faux négatifs de 29% - 9 patients sur 31 avec lésions causatives avaient des ABR normaux, dont 7 avec petits schwannomes vestibulaires 2
- Taux de faux positifs de 76,84% 2
- Sensibilité de seulement 71% et spécificité de 74% 2
- Sensibilité variable de 8% à 42% pour les petits schwannomes vestibulaires 1
- Impossible à réaliser lorsque la perte auditive dépasse 80 dB dans la plage 2000-4000 Hz 1
- Utiliser l'ABR comme condition préalable à l'IRM entraîne 29 diagnostics manqués ou retardés par 1000 patients dépistés 2
Caractéristiques cliniques suggérant une pathologie rétrocochléaire
Recherchez ces signes qui orientent vers une lésion rétrocochléaire plutôt que cochléaire :
- Perte auditive avec fluctuation minimale et déclin progressif ou soudain sans amélioration intervallaire 1
- Asymétrie audiométrique dans les fréquences moyennes à aiguës (par exemple, 3000 Hz) plutôt que basses à moyennes 1
- Déséquilibre chronique non spécifique sans crises de vertige discrètes 1
- Atteinte d'autres nerfs crâniens (par exemple, nerf trijumeau) 1
Contre-indications à l'IRM
Si l'IRM est contre-indiquée (stimulateurs cardiaques, implants métalliques, claustrophobie) :
- TDM des os temporaux avec contraste en coupes fines peut être utilisée comme alternative 1
- L'ABR peut être envisagé uniquement chez les patients âgés où le diagnostic manqué d'une petite tumeur pourrait avoir moins de conséquences, mais reconnaissez ses limitations importantes 1
Pièges à éviter
- Ne retardez pas l'IRM en attendant les résultats de l'ABR - cela entraîne des diagnostics manqués 2
- Ne présumez pas qu'une perte auditive récupérée exclut une pathologie rétrocochléaire - l'IRM reste indiquée 1
- Ne vous laissez pas dissuader par la présence de maladies associées ou le pattern audiométrique - procédez à l'évaluation rétrocochléaire 1
- Reconnaissez que 600 patients avec vertiges et perte auditive asymétrique non soudaine doivent être dépistés par IRM pour identifier 1 masse de l'angle pontocérébelleux - mais pour la SSNHL, le rendement est beaucoup plus élevé 1
Bénéfices versus risques
Les bénéfices l'emportent sur les risques :
- Bénéfices : Identification de lésions traitables, préservation auditive avec traitement précoce, tranquillité d'esprit du patient, confirmation du diagnostic idiopathique 1
- Risques : Coût de l'IRM, risques potentiels des agents de contraste, inconfort physique (bruit, claustrophobie), détresse psychologique liée aux découvertes fortuites 1
- L'évaluation bénéfice-risque montre une prépondérance du bénéfice 1