Manejo del Tromboembolismo Pulmonar en el Postparto
Recomendación Principal
El tratamiento del tromboembolismo pulmonar (TEP) en el postparto debe iniciarse con heparina de bajo peso molecular (HBPM) en dosis terapéuticas ajustadas por peso, continuando por un mínimo de 3 meses de duración total y al menos 6 semanas después del parto. 1
Diagnóstico
Evaluación Diagnóstica Formal
Se recomienda una evaluación diagnóstica formal con métodos validados si se sospecha TEP en el período postparto (Clase I, Nivel B). 1
Considerar el uso de dímero D y reglas de predicción clínica para descartar TEP durante el postparto (Clase IIa, Nivel B). 1
La angiografía por tomografía computarizada (CTPA) con protocolo de baja radiación debe considerarse como opción de primera línea si la radiografía de tórax es anormal. 1
El ultrasonido de compresión venosa debe considerarse en pacientes con síntomas de trombosis venosa profunda para evitar radiación innecesaria. 1
Tratamiento Anticoagulante
Anticoagulación Estándar
La HBPM en dosis terapéuticas ajustadas por peso es el tratamiento de elección para el TEP agudo en el postparto. 1, 2
La duración del tratamiento debe ser de al menos 6 semanas postparto con un mínimo total de 3 meses de anticoagulación. 1
La warfarina puede administrarse a madres que amamantan, realizando un cambio superpuesto desde HBPM. 1, 2
Los anticoagulantes orales no antagonistas de vitamina K (NOACs) NO están recomendados durante la lactancia. 1
Consideraciones de Dosificación
La dosificación dos veces al día parece ser más aconsejable que una vez al día, especialmente en el período periparto. 2
Puede considerarse el ajuste de dosis según actividad anti-Xa en mujeres con peso extremo o enfermedad renal, aunque el beneficio no está claramente establecido. 2
Manejo Perioperatorio y Anestesia Regional
Timing de Reinicio de HBPM
El momento óptimo para reiniciar HBPM postparto depende del modo de parto y la evaluación del riesgo trombótico versus hemorrágico por un equipo multidisciplinario. 1
No debe administrarse HBPM hasta al menos 4 horas después de la remoción del catéter epidural. 1
Después de cesárea, puede considerarse una dosis profiláctica de HBPM postoperatoriamente una vez transcurridas al menos 4 horas desde la remoción del catéter epidural, permitiendo un intervalo de 8-12 horas entre la dosis profiláctica y la siguiente dosis terapéutica. 1
Anestesia Regional
Para anestesia regional en mujeres que reciben HBPM terapéutica, deben transcurrir >24 horas desde la última dosis antes de la inserción de aguja espinal o epidural (asumiendo función renal normal). 1
En situaciones de alto riesgo (por ejemplo, TEP reciente), se recomienda convertir HBPM a heparina no fraccionada (HNF) >36 horas antes del parto. 1
La infusión de HNF debe detenerse 4-6 horas antes del parto anticipado y el tiempo de tromboplastina parcial activada debe estar normal antes de la anestesia regional. 1
TEP de Alto Riesgo (Masivo)
Terapias Avanzadas
La trombólisis o embolectomía quirúrgica debe considerarse para mujeres con TEP de alto riesgo que amenaza la vida. 1
El tratamiento trombolítico NO debe usarse en el período periparto, excepto en casos de TEP que amenaza la vida. 1
Típicamente se usa HNF en el tratamiento agudo de TEP de alto riesgo. 1
Evidencia de Resultados con Trombólisis
Una revisión sistemática de 127 casos de TEP severo durante embarazo y hasta 6 semanas postparto mostró tasas de supervivencia materna de 94% con trombólisis y 86% con trombectomía quirúrgica. 1, 3
El sangrado mayor ocurrió en 18% de casos durante embarazo pero en 58% en el período postparto con trombólisis. 1, 3
Las muertes fetales relacionadas con el tratamiento ocurrieron en 12% con trombólisis y 20% con trombectomía. 1, 3
Equipo Multidisciplinario
Se recomienda la colaboración de un equipo multidisciplinario en la planificación de las vías de atención ante, peri y postparto para mujeres con TEP. 1
El equipo debe incluir obstetra, anestesiólogo y médico tratante con experiencia en el manejo de TEP durante embarazo y postparto. 1
Deben estar disponibles vías de atención escritas y acordadas conjuntamente cuando los plazos lo permitan. 1
Consideraciones Especiales
Parto Planificado
- En mujeres que reciben HBPM terapéutica, debe considerarse fuertemente el parto planificado en colaboración con el equipo multidisciplinario para evitar el riesgo de trabajo de parto espontáneo mientras está completamente anticoagulada. 1
Riesgo Temporal
El TEP postparto es más común en las primeras 4 semanas después del parto, con la tasa semanal aproximándose a la tasa basal poblacional al final de este período. 4
Aproximadamente la mitad de los TEP postparto severos ocurren dentro de las primeras 24 horas después del parto. 3
Factores de Riesgo Importantes
- Los factores más fuertemente asociados con TEP postparto incluyen: muerte fetal (OR ajustado = 5.97), lupus (OR = 8.83) y transfusión de productos de coagulación (OR = 8.84). 4