Prise en charge d'un patient avec idéation suicidaire et antécédents d'automutilation
Ce patient nécessite une hospitalisation psychiatrique immédiate si l'idéation suicidaire persiste malgré la médication actuelle (Vivanse mal tolérée), car il présente plusieurs facteurs de haut risque : antécédents anxio-dépressifs, comportements d'automutilation, et idéation suicidaire active. 1, 2
Évaluation immédiate du risque
Hospitalisez immédiatement si le patient présente l'un des critères suivants 1, 2:
- Désir persistant de mourir malgré le traitement actuel
- Intention élevée de se suicider avec des plans spécifiques
- Dépression sévère ou psychose
- Agitation, désespoir ou incapacité à participer à un plan de sécurité
- Antécédents de tentatives de suicide à haute létalité
- Soutien familial inadéquat ou refus de s'engager dans le traitement
- Faible contrôle des impulsions ou incapacité à former une alliance thérapeutique
- L'intention suicidaire actuelle, les plans et les moyens létaux disponibles
- L'accès aux armes à feu et autres moyens létaux
- Le niveau de désespoir
- Les antécédents de comportements suicidaires dans la famille biologique
- La présence de troubles psychiatriques comorbides (notamment abus de substances)
- Les niveaux de colère et d'impulsivité
Interventions thérapeutiques prioritaires
Psychothérapie (traitement de première ligne)
La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) axée sur la prévention du suicide est le traitement recommandé pour réduire les tentatives de suicide chez les patients ayant des comportements suicidaires récents 3, 1, 2. Les lignes directrices VA/DoD de 2025 fournissent un soutien solide pour les interventions basées sur la TCC par rapport aux autres modalités psychothérapeutiques 1.
- La TCC réduit les tentatives de suicide de plus de 50% chez les patients ayant tenté de se suicider au cours des 6 derniers mois 3
- Le traitement comprend 12 à 16 séances hebdomadaires suivies d'une phase de rappel de 6 mois 3
- La TCC cible les cognitions négatives sur soi-même, l'environnement et l'avenir 3
La thérapie comportementale dialectique (TCD) combine des éléments de TCC, de formation aux compétences et de techniques de pleine conscience 3, 2. Cependant, les preuves sont insuffisantes pour recommander ou déconseiller son utilisation spécifiquement pour l'idéation suicidaire 1, 2. La TCD a montré une efficacité pour réduire les comportements d'automutilation chez les patients atteints de trouble de la personnalité borderline 3.
Ajustements pharmacologiques
Pour la dépression majeure avec idéation suicidaire persistante : Envisagez la perfusion de kétamine comme traitement d'appoint pour la réduction à court terme de l'idéation suicidaire 3, 1, 2. La kétamine (0,5 mg/kg en dose unique) produit une amélioration rapide dans les 24 heures qui persiste pendant au moins 1 semaine 3. Cependant, les preuves sont insuffisantes pour réduire les tentatives de suicide réelles 1.
Pour la schizophrénie ou le trouble schizo-affectif : Passez à la clozapine ou ajoutez-la, car elle a des preuves spécifiques pour réduire les tentatives de suicide dans cette population 3, 1, 2.
Pour le trouble bipolaire : Le lithium possède les preuves à long terme les plus solides pour la prévention du suicide 3, 1.
Concernant le Vivanse (lisdexamfétamine) : Si le patient le tolère mal, réévaluez l'indication et envisagez des alternatives, car les stimulants peuvent exacerber l'agitation et l'anxiété chez certains patients suicidaires.
Plan de sécurité obligatoire
Développez et documentez un plan de sécurité complet avant toute prise en charge ambulatoire 1, 2:
- Identification des signes d'alerte et des déclencheurs de l'idéation suicidaire
- Stratégies d'adaptation spécifiques et activités saines
- Soutiens sociaux responsables avec coordonnées
- Contacts de soutien professionnel et instructions pour accéder aux services d'urgence
Les interventions de planification de la sécurité réduisent les comportements suicidaires avec un nombre nécessaire à traiter de 16, bien qu'elles ne réduisent pas significativement l'idéation suicidaire 1.
Mesures de sécurité environnementale (non négociables)
Avant toute sortie ou prise en charge ambulatoire, assurez-vous explicitement que 1, 2:
- Toutes les armes à feu sont retirées du domicile
- Tous les médicaments sont verrouillés
- Les couteaux et autres moyens létaux sont sécurisés
- Un adulte responsable a accepté de "décontaminer" l'environnement
Justification critique : 24% des tentatives de suicide sont mises en œuvre dans les 0 à 5 minutes suivant la décision, soulignant l'importance cruciale de la restriction des moyens 1, 2.
Suivi structuré
Mettez en place un suivi structuré 1, 2:
- Envoyez des communications périodiques bienveillantes pendant 12 mois après toute hospitalisation liée au risque suicidaire
- Maintenez le contact même après les références
- Planifiez un suivi immédiat avant la sortie des services d'urgence
- Assurez une disponibilité 24h/24 et 7j/7 ou une couverture adéquate pour les appels de crise
Le risque le plus élevé de nouvelle tentative de suicide survient dans les mois suivant une tentative initiale, nécessitant une surveillance intensifiée pendant cette période 1, 2.
Pièges critiques à éviter
Ne vous fiez pas aux "contrats de non-suicide" car ils n'ont pas prouvé leur efficacité pour prévenir les comportements suicidaires, bien que le refus d'accepter soit un signe inquiétant 3, 1.
Ne prescrivez jamais de médicaments qui réduisent le contrôle de soi, tels que les benzodiazépines ou le phénobarbital, qui peuvent désinhiber certains individus et ont une létalité élevée en cas de surdosage 1.
Ne sortez jamais sans vérification par un tiers du récit et de l'état mental du patient 1.
Évitez les coercitions implicites, comme dire au patient qu'il ne sera pas libéré tant qu'il ne pourra pas affirmer qu'il n'est pas suicidaire 3.
Considérations spéciales pour ce patient
Étant donné les antécédents d'automutilation (maintenant résolus), ce patient présente un risque paradoxal 4. Bien que l'automutilation puisse servir de facteur protecteur contre le suicide pour certains, les patients borderline ayant des antécédents d'automutilation ont environ deux fois le taux de suicide que ceux sans 4. Les automutilations répétitives peuvent augmenter la dysphorie, qui ne sera soulagée que par des gestes suicidaires 4.
En attendant l'évaluation neuropsychologique, ne retardez pas les interventions de sécurité immédiates et la psychothérapie basée sur la TCC 1, 2.