Optimisation de la médication pour le TDAH
La titration systématique des doses de stimulants jusqu'à l'effet maximal tolérable est la pierre angulaire de l'optimisation médicamenteuse du TDAH, avec plus de 90% des patients répondant à au moins un stimulant lorsqu'on essaie les deux classes (méthylphénidate et amphétamines) à doses optimales. 1
Approche algorithmique de l'optimisation
Étape 1: Initiation et titration des stimulants de première ligne
Commencez par le méthylphénidate ou les amphétamines comme traitement de première ligne en raison de leur efficacité supérieure et leur action rapide 2, 3
Pour les enfants et adolescents jusqu'à 70 kg:
Pour les adultes et adolescents >70 kg:
La titration peut être effectuée sur 7 jours, ou même 3 jours en situation urgente, car les effets des stimulants sont immédiats 1
Ne calculez PAS la dose en mg/kg - les variations de dose ne sont pas corrélées au poids ou à la taille 1
Étape 2: Optimisation systématique des doses
Testez 4 doses différentes de méthylphénidate lors de la titration initiale - cette approche systématique identifie plus de 70% de répondeurs au méthylphénidate 1
L'objectif est la dose maximale qui contrôle les symptômes sans effets secondaires intolérables, pas une dose "standard" 1
Les patients recevant des soins communautaires habituels obtiennent de moins bons résultats que ceux avec gestion optimale des médicaments, principalement en raison de doses insuffisantes et de surveillance inadéquate 1
Étape 3: Si échec du premier stimulant
Essayez l'autre classe de stimulants avant de passer aux non-stimulants - plus de 90% des patients répondent à au moins un stimulant lorsque les deux classes (méthylphénidate ET amphétamines) sont essayées à doses optimales 1
Assurez-vous d'abord que la dose était vraiment optimale - l'échec apparent est souvent dû à un sous-dosage 4, 5
Étape 4: Options de deuxième ligne (si les deux classes de stimulants échouent)
L'atomoxétine est le principal traitement non-stimulant de deuxième ligne 2, 3
- Enfants/adolescents ≤70 kg: débutez à 0,5 mg/kg/jour, augmentez après 3 jours à 1,2 mg/kg/jour (maximum 1,4 mg/kg ou 100 mg) 6
- Adultes et >70 kg: débutez à 40 mg/jour, augmentez après 3 jours à 80 mg/jour (maximum 100 mg) 6
- Délai d'action: 6-12 semaines (contrairement aux stimulants qui agissent immédiatement) 2
Les agonistes alpha-2 adrénergiques (clonidine, guanfacine) sont des alternatives non-stimulantes établies 2
Surveillance essentielle pendant l'optimisation
Surveillez la pression artérielle et le pouls à chaque ajustement de dose, particulièrement avec les stimulants 2, 3
Évaluez l'efficacité ET les effets secondaires à chaque changement de dose avec des échelles standardisées 3
Rendez-vous au minimum mensuels jusqu'à stabilisation des symptômes 3
Effets secondaires courants nécessitant surveillance: diminution de l'appétit, troubles du sommeil, symptômes gastro-intestinaux, augmentation de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque 2, 3
Pièges critiques à éviter
Ne commencez pas à doses trop élevées - cela augmente les effets secondaires et réduit l'adhérence 3
N'abandonnez pas prématurément un stimulant - assurez-vous d'avoir testé toute la gamme de doses avant de conclure à un échec 4, 5
Ne sous-estimez pas l'importance de l'éducation du patient et de la famille - les parents eux-mêmes peuvent être significativement affectés par le TDAH, ce qui complique l'adhérence 1
Attendez au minimum une semaine entre les ajustements de dose pour évaluer correctement la réponse 3
Vérifiez l'adhérence avant de conclure à un échec thérapeutique - la non-adhérence est une cause fréquente de réponse inadéquate 5
Considérations spéciales
Avant d'initier les stimulants chez l'adulte: dépistage cardiovasculaire (pression artérielle, pouls, maladie cardiovasculaire symptomatique) et dépistage d'abus de substances 3
Ajustement pour insuffisance hépatique (atomoxétine): réduire à 50% de la dose normale pour insuffisance modérée, 25% pour insuffisance sévère 6
Avec inhibiteurs puissants du CYP2D6 (paroxétine, fluoxétine, quinidine): débuter l'atomoxétine à 0,5 mg/kg/jour chez les enfants <70 kg, ou 40 mg/jour chez les adultes 6