Tratamiento de la Neumonía Adquirida en la Comunidad
El tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad debe iniciarse inmediatamente con antibióticos empíricos basados en la severidad de la enfermedad, utilizando betalactámicos combinados con macrólidos para pacientes hospitalizados sin factores de riesgo para patógenos resistentes. 1
Evaluación Inicial de Severidad
La decisión entre tratamiento ambulatorio versus hospitalario debe guiarse por herramientas de evaluación de severidad como CURB-65, que identifica pacientes que pueden ser tratados de forma segura ambulatoriamente. 2 Para pacientes admitidos por el departamento de emergencias, la primera dosis de antibiótico debe administrarse mientras aún están en urgencias para minimizar el tiempo hasta el tratamiento. 1, 2
Tratamiento Ambulatorio
Pacientes Previamente Sanos Sin Antibióticos Recientes
- Macrólido (azitromicina, claritromicina o eritromicina) o doxiciclina como primera línea 1, 2
- La amoxicilina en dosis altas (1 g tres veces al día) es una alternativa preferida según guías británicas 1, 3
Pacientes Con Comorbilidades o Antibióticos Recientes
- Betalactámico más macrólido: amoxicilina en dosis altas (1 g tres veces al día) o amoxicilina-clavulanato (2 g dos veces al día) combinado con macrólido 1, 2
- Fluoroquinolona respiratoria (levofloxacino 750 mg, moxifloxacino): alternativa para pacientes con intolerancia a penicilinas o macrólidos 1, 2
Advertencia importante: En regiones con tasas altas (≥25%) de Streptococcus pneumoniae resistente a macrólidos, considere usar las alternativas mencionadas incluso en pacientes sin comorbilidades. 1
Tratamiento Hospitalario No Severo
La mayoría de pacientes hospitalizados con neumonía no severa pueden tratarse adecuadamente con antibióticos orales. 1, 2
Régimen Preferido
- Terapia oral combinada con amoxicilina más macrólido (eritromicina o claritromicina) para pacientes que requieren hospitalización por razones clínicas 1, 2, 3
Alternativas
- Fluoroquinolona respiratoria (levofloxacino): útil para pacientes intolerantes a penicilinas o macrólidos, o cuando hay preocupaciones locales por diarrea asociada a Clostridium difficile 1, 2
- Cuando el tratamiento oral está contraindicado: ampicilina o bencilpenicilina intravenosa más eritromicina o claritromicina 1, 3
Tratamiento Hospitalario Severo (UCI)
Los pacientes con neumonía severa deben tratarse inmediatamente después del diagnóstico con antibióticos parenterales. 1, 2
Régimen Estándar
- Betalactámico de amplio espectro intravenoso más macrólido: 1, 2
- Betalactámicos preferidos: ceftriaxona, cefotaxime, cefuroxima, o co-amoxiclav
- Macrólidos: azitromicina o claritromicina intravenosa
- Esta combinación tiene recomendación fuerte con evidencia nivel I 1
Cobertura para Patógenos Específicos
Pseudomonas aeruginosa (si factores de riesgo presentes)
- Betalactámico antipseudomónico (piperacilina-tazobactam 4.5 g cada 6 horas, cefepime 2 g cada 8 horas, meropenem 1 g cada 8 horas, o imipenem 500 mg cada 6 horas) más 1
- Ciprofloxacino o levofloxacino (750 mg) 1
- Alternativa: betalactámico antipseudomónico más aminoglucósido más azitromicina 1
Staphylococcus aureus Resistente a Meticilina (MRSA)
- Agregar vancomicina (15 mg/kg cada 12 horas, ajustar según niveles) o linezolid (600 mg cada 12 horas) 1
- Solo cubrir empíricamente si hay factores de riesgo validados localmente, especialmente aislamiento previo del patógeno o hospitalización reciente con antibióticos parenterales 1
Advertencia crítica: Las guías más recientes (2019) recomiendan abandonar la categorización de neumonía asociada a cuidados de salud (HCAP) para guiar la selección de cobertura antibiótica extendida, ya que estos factores no predicen patógenos resistentes en la mayoría de contextos. 1
Pacientes Intolerantes a Betalactámicos o Macrólidos
- Fluoroquinolona con actividad mejorada contra S. pneumoniae (levofloxacino) más bencilpenicilina intravenosa 1, 2
Duración del Tratamiento
- Mínimo 5 días para pacientes con neumonía no complicada que están clínicamente estables 2, 3
- Los pacientes deben estar afebriles por 48-72 horas y no tener más de un signo de inestabilidad clínica antes de descontinuar la terapia 2, 3
- 10 días para neumonía severa microbiológicamente no definida 1, 2
- 14-21 días cuando se sospecha o confirma Legionella, Staphylococcus aureus, o bacilos gramnegativos entéricos 1, 2, 3
Cambio de Terapia Intravenosa a Oral
Los pacientes deben cambiarse de terapia intravenosa a oral cuando están hemodinámicamente estables y mejorando clínicamente. 1, 2, 3 Los criterios específicos incluyen:
- Mejoría en tos y disnea 3
- Afebril 3
- Conteo de leucocitos en descenso 3
- Capaz de ingerir medicamentos 1, 2
- Tracto gastrointestinal funcionando normalmente con ingesta oral adecuada 1, 3
Falla del Tratamiento
Para pacientes que no mejoran como se espera: 1, 2
- Realizar revisión cuidadosa por clínico experimentado de historia clínica, examen físico, prescripciones y resultados de investigaciones
- Considerar investigaciones adicionales: radiografía de tórax repetida, PCR, conteo leucocitario, y especímenes microbiológicos adicionales
- Cambios de antibióticos: 1
- Para neumonía no severa tratada con amoxicilina: sustituir o agregar macrólido
- Para neumonía no severa en terapia combinada: cambiar a fluoroquinolona con cobertura neumocócica efectiva
Seguimiento
- Revisión clínica a las 6 semanas con médico de atención primaria o clínica hospitalaria 1, 2, 3
- Radiografía de tórax en el seguimiento para pacientes con síntomas o signos físicos persistentes, o con mayor riesgo de malignidad subyacente (especialmente fumadores y mayores de 50 años) 1, 2, 3
Consideraciones Especiales
Neumonía por Aspiración
- No agregar rutinariamente cobertura anaeróbica a menos que se sospeche absceso pulmonar o empiema 1
- Si se requiere cobertura anaeróbica: amoxicilina-clavulanato o clindamicina 2