Therapie der schizoaffektiven Störung
Pharmakologische Erstlinientherapie
Die Behandlung der schizoaffektiven Störung sollte mit einem atypischen Antipsychotikum als Monotherapie begonnen werden, wobei Paliperidon, Risperidon oder Olanzapin die bevorzugten Optionen darstellen, da diese als einzige Substanzen in kontrollierten Studien spezifisch bei schizoaffektiver Störung untersucht wurden. 1, 2
Spezifische Medikamentenauswahl
Paliperidon (oral retardiert oder als Depot-Injektion) ist die am besten untersuchte Option mit nachgewiesener Wirksamkeit sowohl in der Akutbehandlung als auch in der Erhaltungstherapie bei schizoaffektiver Störung 2
Risperidon hat ebenfalls kontrollierte Evidenz für die Reduktion psychotischer und affektiver Symptome bei schizoaffektiver Störung 2, 3
Olanzapin zeigt besondere Wirksamkeit bei depressiven und negativen Symptomen und kann bei der depressiven Subform erwogen werden 3
Dosierung und Behandlungsdauer
Die initiale Antipsychotika-Dosis sollte niedrig begonnen und über mehrere Wochen schrittweise gesteigert werden 4
Eine adäquate Therapieprüfung erfordert therapeutische Dosen über mindestens 4-6 Wochen 1, 4
Nach Symptomremission sollte die Behandlung mindestens 12 Monate fortgesetzt werden, bei stabilen Patienten ist eine langfristige Erhaltungstherapie zur Rückfallprävention empfohlen 5
Kombinationstherapie mit Stimmungsstabilisatoren
Die Kombination von Antipsychotika mit Stimmungsstabilisatoren oder Antidepressiva ist in der klinischen Praxis häufig, jedoch ist die Evidenz begrenzt:
Bei akuten Exazerbationen sind Antipsychotika als Monotherapie genauso wirksam wie Kombinationsbehandlungen 6
Lithium kann bei Patienten mit klassischer affektiver Störung (bipolare Subform) zusätzlich vorteilhaft sein 7
Antidepressiva als Zusatztherapie sollten nur bei Patienten mit einer Major Depression nach Remission der akuten Psychose erwogen werden, nicht während der akuten psychotischen Phase 6, 1
Bei Verwendung von Antidepressiva müssen diese immer mit Stimmungsstabilisatoren kombiniert werden, um eine Manie-Induktion zu verhindern 5
Therapieresistente Fälle
Nach zwei erfolglosen Therapieversuchen mit verschiedenen Antipsychotika (mindestens eines davon atypisch) in therapeutischer Dosis über jeweils 4 Wochen sollte Clozapin eingeleitet werden. 4, 1
Clozapin-Behandlung
Clozapin zeigt Wirksamkeit bei schizoaffektiver Störung und kann bei therapieresistenten Fällen oder erheblichem Suizidrisiko eingesetzt werden 1, 7, 8
Die Dosierung sollte basierend auf Ansprechen und Verträglichkeit titriert werden, mit einem Zielplasmaspiegel von mindestens 350 ng/mL 4
Metformin sollte gleichzeitig mit Clozapin angeboten werden, um Gewichtszunahme zu minimieren 4, 1
Wöchentliche Blutbildkontrollen sind während der ersten 6 Monate erforderlich 4
Augmentation bei unzureichendem Clozapin-Ansprechen
Die Kombination von Clozapin mit Aripiprazol zeigt das niedrigste Risiko für psychiatrische Hospitalisierung (HR 0,86,95% CI 0,79-0,94 im Vergleich zu Clozapin-Monotherapie) 1
Diese Kombination kann auch zur Reduktion von Nebenwirkungen oder Residualsymptomen wirksam sein 9
Psychosoziale Interventionen
Die Pharmakotherapie muss mit psychosozialen Interventionen kombiniert werden:
Kognitive Verhaltenstherapie für Psychosen (CBTp) und Psychoedukation für Patienten und Familien sollten routinemäßig angeboten werden 1, 5
Soziales Kompetenztraining und unterstützte Beschäftigungsmöglichkeiten können die funktionellen Outcomes verbessern 5
Monitoring und Nebenwirkungsmanagement
Regelmäßige Überwachung
Gewicht und metabolische Parameter (Glukose, Lipide) müssen bei allen atypischen Antipsychotika regelmäßig kontrolliert werden 4, 1
Zielsymptome, Behandlungsansprechen, Nebenwirkungen und Suizidalität sollten kontinuierlich beurteilt werden 1
Die körperliche Gesundheit muss regelmäßig evaluiert werden 1
Nebenwirkungsmanagement
Extrapyramidale Symptome, metabolische Effekte und Sedierung sollten aktiv überwacht und behandelt werden 1
Bei metabolischen Nebenwirkungen, insbesondere unter Clozapin oder Olanzapin, sollte Metformin erwogen werden 1
Adherence-Strategien
Patientenedukation ist essentiell für die Therapieadhärenz 1
Depot-Antipsychotika sollten bei Patienten mit Adhärenzproblemen in der Anamnese erwogen werden 1, 4
Wichtige klinische Fallstricke
Antipsychotika-Polypharmazie sollte vermieden werden, außer nach einem gescheiterten Clozapin-Versuch 1, 9
Affektive Symptome dürfen nicht übersehen werden, wenn der Fokus auf psychotischen Symptomen liegt 1
Die Behandlungsdauer darf nicht zu kurz sein – mindestens 4-6 Wochen für eine adäquate Therapieprüfung 1, 4
Clozapin sollte bei therapieresistenten Fällen nicht verzögert werden, da eine frühere Anwendung die Outcomes verbessert 4
Patienten, die von einer oralen Nicht-Clozapin-Kombinationstherapie auf Monotherapie umgestellt werden, können signifikante Symptomverschlechterungen erfahren 1