When to discontinue antibiotic therapy in cases of bacteremia?

Cuándo Suspender Antibióticos en Bacteriemia

Para la mayoría de las bacteriemias no complicadas por gramnegativos, 7 días de tratamiento antibiótico es suficiente una vez que el paciente está clínicamente estable, mientras que las bacteriemias por Staphylococcus aureus requieren al menos 14 días para prevenir recaídas.

Definición de Bacteriemia No Complicada

Antes de considerar la suspensión temprana de antibióticos, debe confirmarse que la bacteriemia es verdaderamente no complicada 1:

• Hemocultivos de seguimiento negativos a los 2-4 días del inicio del tratamiento 2
• Defervescencia dentro de las 72 horas de iniciada la terapia 2
• Sin evidencia de infección metastásica o focos no drenables 1
• Estabilidad hemodinámica por al menos 48 horas 3
• Control adecuado del foco (por ejemplo, catéter removido si es bacteriemia relacionada a catéter) 1

Duración del Tratamiento Según el Patógeno

Bacteriemia por Gramnegativos

La evidencia más reciente y de mayor calidad respalda 7 días de tratamiento:

• Para bacteriemias no complicadas por gramnegativos, 7 días de antibióticos es no inferior a 14 días en términos de mortalidad a 90 días (13.3% vs 14.3%), recurrencia (2.7% vs 2.3%), y eventos adversos 4
• Un ensayo clínico aleatorizado de 604 pacientes demostró que 7 días fue no inferior a 14 días, con diferencia de riesgo de -2.6% (IC 95%: -10.5% a 5.3%) para el desenlace compuesto primario 3
• Los pacientes deben estar afebriles y hemodinámicamente estables por al menos 48 horas antes de considerar suspensión a los 7 días 3, 5

Bacteriemia por Staphylococcus aureus

Requiere tratamiento más prolongado debido al riesgo de recaída:

• Mínimo 14 días de tratamiento para bacteriemia no complicada por S. aureus 2
• La terapia corta (<14 días) se asoció significativamente con recaída (7.9% vs 0%; P = 0.036) en un estudio prospectivo 2
• Para bacteriemia complicada o endocarditis por S. aureus: 4-6 semanas de tratamiento 1
• La bacteriemia por S. aureus puede persistir 3-5 días con betalactámicos y 5-10 días con vancomicina 1

Bacteriemia por Enterococo

• 4-6 semanas para endocarditis por enterococo 1
• 6 semanas si se trata con vancomicina 1

Algoritmo de Decisión para Suspensión de Antibióticos

Día 3 de Tratamiento

Si el paciente está afebril:

• Neutrófilos ≥500 células/mm³: Suspender antibióticos cuando el paciente esté afebril por 48 horas y los hemocultivos sean negativos 1
• Neutrófilos <500 células/mm³ y bajo riesgo inicial: Suspender cuando esté afebril por 5-7 días 1
• Neutrófilos <500 células/mm³ y alto riesgo inicial: Continuar antibióticos 1

Si persiste la fiebre en día 3:

• Reevaluar y continuar antibióticos por 2 semanas adicionales 1
• Considerar terapia antifúngica si la fiebre persiste >4-6 días 1

Día 5-7 de Tratamiento

Para bacteriemia por gramnegativos no complicada:

• Suspender antibióticos si: Afebril ≥48 horas, hemodinámicamente estable, hemocultivos negativos, y foco controlado 3, 5, 4
• Continuar hasta 14 días si: Respuesta clínica lenta, focos no drenables, o inmunodeficiencias 1

Para bacteriemia por S. aureus:

• Continuar hasta completar mínimo 14 días 2
• Repetir hemocultivos diariamente hasta que sean estériles 1

Consideraciones Especiales

Uso de Procalcitonina

• La procalcitonina puede usarse para apoyar la suspensión de antibióticos en pacientes con sepsis que tienen evidencia clínica limitada de infección 1
• Un ensayo mostró que la guía por PCR (suspensión cuando PCR disminuye 75% del pico) resultó en mediana de 7 días de tratamiento con tasa de falla clínica de 2.4% a 30 días 5

Neutropenia Febril

• Si neutrófilos ≥0.5 × 10⁹/L, asintomático, afebril por 48 horas y hemocultivos negativos: Suspender antibióticos 1
• Si neutrófilos ≤0.5 × 10⁹/L, sin complicaciones, afebril por 5-7 días: Suspender antibióticos, excepto en casos de alto riesgo (leucemia aguda, quimioterapia de altas dosis) donde se continúa hasta 10 días o hasta neutrófilos ≥0.5 × 10⁹/L 1

Bacteriemia Relacionada a Catéter

• Remover el catéter si: Paciente permanece sintomático >36 horas o está clínicamente inestable 1
• Mínimo 3 semanas de antibióticos sistémicos si se intenta salvar el catéter con cambio sobre guía 1

Trampas Comunes a Evitar

• No suspender antibióticos prematuramente en bacteriemia primaria por S. aureus: Incluso sin complicaciones aparentes, tiene mal pronóstico y no debe tratarse con cursos cortos 2
• No confiar únicamente en la ausencia de fiebre: Verificar también estabilidad hemodinámica, hemocultivos negativos y control del foco 3, 5
• No prolongar antibióticos innecesariamente en bacteriemia por gramnegativos: Esto aumenta el riesgo de infecciones por Clostridioides difficile, resistencia antimicrobiana y eventos adversos sin beneficio clínico 3, 4
• Evaluar diariamente la posibilidad de desescalamiento: La evaluación diaria es una práctica recomendada para optimizar la duración del tratamiento 1