What is the best course of action for a 30-year-old patient who presented with a seizure-like activity, normal vital signs, and a blood glucose level of 109mg/dL, with no reported medical or allergic history?

Evaluación y Manejo de Paciente de 30 Años con Evento Convulsivo de Nueva Aparición

En un paciente joven sin antecedentes conocidos que presenta un primer evento convulsivo con glicemia normal (109 mg/dL) y signos vitales estables, la TAC de cráneo está indicada para descartar lesiones estructurales agudas, pero la RMN cerebral es el estándar de oro para identificar la etiología subyacente y debe realizarse dentro de las primeras 24-48 horas. 1

Justificación de Neuroimagen

TAC de Cráneo (Ya Indicado)

• Indicación inmediata: La TAC sin contraste está correctamente indicada como estudio inicial para descartar hemorragia intracraneal, lesiones ocupantes de espacio, trauma oculto, o stroke hemorrágico agudo 1
• Limitaciones: La TAC tiene sensibilidad limitada para lesiones sutiles, patología de fosa posterior, y cambios isquémicos tempranos 1

Resonancia Magnética Cerebral (RMN) - Estudio Definitivo

La RMN con secuencias de difusión (DWI) debe realizarse como estudio definitivo porque: 2

• Es el estándar de oro para identificar la etiología de convulsiones de nueva aparición en adultos jóvenes 2
• Detecta lesiones estructurales no visibles en TAC: esclerosis mesial temporal, displasias corticales, cavernomas, gliosis, lesiones desmielinizantes 1, 2
• Las secuencias de difusión identifican isquemia cerebral aguda que puede manifestarse con convulsiones 1
• La ausencia de lesiones cerebrales mayores en RMN es altamente predictiva de pronóstico neurológico normal 2
• Momento óptimo: Debe realizarse dentro de las primeras 24-48 horas del evento, aunque no debe retrasar el manejo agudo 1, 2

Laboratorios Esenciales a Solicitar

Panel Básico Inicial (Prioridad Inmediata)

Estos estudios no deben retrasar el tratamiento pero son fundamentales para la evaluación: 1

• Electrolitos séricos completos: Sodio, potasio, calcio, magnesio (las alteraciones electrolíticas son causas tratables de convulsiones) 1, 2
• Función renal: Creatinina y BUN (uremia puede causar convulsiones) 1
• Biometría hemática completa: Descartar infección, anemia severa 1, 2
• Perfil de coagulación: INR, aPTT (importante si se considera patología hemorrágica o necesidad de procedimientos) 1
• Pruebas de función hepática: Transaminasas, bilirrubinas (encefalopatía hepática) 1

Estudios Metabólicos y Toxicológicos

• Tamizaje toxicológico en orina y suero: Drogas de abuso, alcohol (causa frecuente en adultos jóvenes) 1
• Nivel de alcohol sérico: Intoxicación o abstinencia alcohólica pueden causar convulsiones 1
• Gasometría arterial o venosa: Evaluar acidosis metabólica, hipoxia 1
• Lactato sérico: Elevación puede indicar estado epiléptico o hipoperfusión 1

Estudios Infecciosos (Si Hay Sospecha Clínica)

• Hemocultivos: Si hay fiebre o sospecha de sepsis 1, 2
• Punción lumbar: Indicada urgentemente si hay fiebre, cefalea, rigidez nucal, o alteración del estado mental persistente para descartar meningoencefalitis 1
  • Realizar después de la TAC si hay signos de hipertensión intracraneal 1

Estudios Especializados (Segunda Línea)

Considerar si los estudios iniciales son negativos: 2

• Tamizaje metabólico: Amonio, lactato, piruvato, aminoácidos, ácidos orgánicos (especialmente si hay historia familiar o características atípicas) 2
• Pruebas genéticas: Si se sospecha canalopatía o epilepsia genética 2
• Serología para autoinmunidad: Anticuerpos anti-NMDA, anti-VGKC si se sospecha encefalitis autoinmune 1

Consideraciones Críticas sobre Hipoglicemia

Aunque la glicemia de 109 mg/dL es normal, es importante destacar:

• La hipoglicemia como causa de convulsiones es extremadamente rara (0.5-1.2% de casos) en pacientes sin diabetes conocida 3, 4, 5
• Las convulsiones por hipoglicemia típicamente ocurren con glucosa <60 mg/dL 3, 4
• En pacientes con diabetes, aproximadamente 25% pueden experimentar convulsiones, especialmente con episodios de cetoacidosis diabética 6
• Caveat importante: La hiperglicemia no cetósica también puede causar convulsiones focales, aunque es menos común 7

Monitorización Continua Recomendada

Durante la estancia en sala de reanimación: 1

• Signos vitales cada hora: Frecuencia cardíaca, presión arterial, temperatura, saturación de oxígeno 1
• Examen neurológico seriado: Usar escala estandarizada (NIHSS adaptado o Glasgow) 1
• Vigilancia para actividad convulsiva recurrente: Las convulsiones recurrentes requieren tratamiento anticonvulsivante 1
• Monitorización cardíaca continua: Descartar arritmias como causa o complicación 1

Manejo de Convulsiones Recurrentes

Si el paciente presenta nueva actividad convulsiva: 1

• Primera línea: Lorazepam IV (medicamento de acción corta apropiado) si las convulsiones no son autolimitadas 1
• NO iniciar anticonvulsivantes de mantenimiento para una convulsión única y autolimitada 1
• Considerar EEG prolongado si hay alteración persistente del estado de conciencia sin explicación clara 1, 2

Errores Comunes a Evitar

• No asumir que una glicemia normal descarta patología metabólica: Evaluar electrolitos completos 1, 2
• No retrasar la RMN: Aunque la TAC sea normal, la RMN puede revelar la etiología 2
• No iniciar anticonvulsivantes profilácticos: Una convulsión única no requiere tratamiento crónico 1
• No omitir punción lumbar si hay cualquier signo de infección del SNC, incluso con TAC normal 1
• No olvidar causas tóxicas: El tamizaje toxicológico es esencial en adultos jóvenes 1