How is the dose of dabigatran (Pradaxa) adjusted in patients with impaired renal function?

Ajuste de Dosis de Dabigatrana según Función Renal

La dosis de dabigatrana debe reducirse a 75 mg dos veces al día en pacientes con insuficiencia renal severa (CrCl 15-30 mL/min) para fibrilación auricular no valvular, mientras que para función renal moderada (CrCl 30-50 mL/min) se requiere reducción solo con inhibidores de P-gp concomitantes. 1

Recomendaciones de Dosificación por Función Renal

Fibrilación Auricular No Valvular

Función renal normal o levemente alterada (CrCl >30 mL/min):

• Dosis estándar: 150 mg dos veces al día 1
• No se requiere ajuste de dosis 2

Insuficiencia renal moderada (CrCl 30-50 mL/min):

• Dosis estándar: 150 mg dos veces al día en la mayoría de los casos 1
• Reducir a 110 mg dos veces al día según las guías europeas en pacientes con alto riesgo de sangrado (HAS-BLED ≥3), edad ≥80 años, o uso concomitante de fármacos que interactúan como verapamilo 2
• Reducir a 75 mg dos veces al día si se administra con inhibidores de P-gp como dronedarona o ketoconazol sistémico 1

Insuficiencia renal severa (CrCl 15-30 mL/min):

• Dosis reducida: 75 mg dos veces al día 1
• Esta dosis produce exposiciones similares a las observadas con 150 mg dos veces al día en pacientes con función renal normal 3, 4

Insuficiencia renal muy severa (CrCl <15 mL/min o diálisis):

• No se pueden proporcionar recomendaciones de dosificación 1
• Las guías europeas contraindican el uso de dabigatrana en esta población 2

Tratamiento y Prevención de Recurrencia de TVP/EP

Función renal normal (CrCl >30 mL/min):

• 150 mg dos veces al día después de 5-10 días de anticoagulación parenteral 1

Insuficiencia renal (CrCl ≤30 mL/min):

• No se pueden proporcionar recomendaciones de dosificación 1
• Evitar el uso concomitante de inhibidores de P-gp en pacientes con CrCl <50 mL/min 1

Monitoreo de Función Renal

Evaluación inicial y seguimiento:

• Evaluar la función renal antes de iniciar dabigatrana utilizando el aclaramiento de creatinina (CrCl) 1
• Monitoreo anual en pacientes con función renal normal (CrCl ≥80 mL/min) o levemente alterada (CrCl 50-79 mL/min) 2
• Monitoreo 2-3 veces al año en pacientes con insuficiencia renal moderada (CrCl 30-49 mL/min) 2
• Monitoreo más frecuente en situaciones clínicas que puedan asociarse con deterioro de la función renal 1

Consideraciones especiales en poblaciones de alto riesgo:

• Los pacientes ancianos (≥80 años) y aquellos con insuficiencia cardíaca aguda descompensada requieren seguimiento estrecho de la función renal en las primeras semanas después del inicio del tratamiento, ya que el deterioro renal puede ocurrir rápidamente y aumentar el riesgo de sangrado 5, 6
• En pacientes ancianos frágiles, el sangrado mayor puede ocurrir poco después del inicio de dabigatrana (<2 meses) cuando hay deterioro concomitante de la función renal 6

Consideraciones Farmacocinéticas

Eliminación renal:

• La dabigatrana tiene aproximadamente 80% de eliminación renal, lo que la hace altamente dependiente de la función renal 3
• La vida media de eliminación aumenta de 14-17 horas en función renal normal a 16-18 horas en insuficiencia renal moderada 2
• El aclaramiento de creatinina es el factor más importante que afecta la exposición a dabigatrana, con cambios significativos en la exposición cuando CrCl disminuye 3

Interacciones medicamentosas:

• Los inhibidores de P-gp (dronedarona, ketoconazol sistémico, verapamilo) aumentan las concentraciones plasmáticas de dabigatrana 1
• En pacientes con CrCl 30-50 mL/min que reciben inhibidores de P-gp, la exposición puede ser similar a la observada en insuficiencia renal severa, requiriendo reducción de dosis 1

Manejo Perioperatorio según Función Renal

Función renal normal o levemente alterada (CrCl ≥50 mL/min):

• Cirugía de bajo riesgo de sangrado: última dosis 2 días antes (omitir 2 dosis) 2
• Cirugía de alto riesgo de sangrado: última dosis 3 días antes (omitir 4 dosis) 2

Insuficiencia renal moderada (CrCl 30-50 mL/min):

• Cirugía de bajo riesgo de sangrado: última dosis 3 días antes (omitir 4 dosis) 2
• Cirugía de alto riesgo de sangrado: última dosis 4-5 días antes (omitir 6-8 dosis) 2

Advertencias Importantes

Discontinuación en insuficiencia renal aguda:

• Descontinuar dabigatrana en pacientes que desarrollan insuficiencia renal aguda mientras están en tratamiento 1
• Considerar terapia anticoagulante alternativa 1

Evidencia de efectividad y seguridad:

• En pacientes con alto riesgo de sangrado (edad ≥80 años, insuficiencia renal moderada), la dosis reducida de 110 mg dos veces al día se asoció con menor riesgo de sangrado mayor y mortalidad sin aumento del riesgo de ictus, en comparación con la dosis estándar de 150 mg 7