Manejo de Candidiasis Orofaríngea Resistente
Para candidiasis orofaríngea resistente a fluconazol, el tratamiento de primera línea es solución de itraconazol 200 mg/día o más, que logra respuesta en 64-80% de los casos. 1
Confirmación de Resistencia y Evaluación Inicial
Antes de cambiar el tratamiento, es fundamental:
- Realizar identificación de especies y pruebas de susceptibilidad antifúngica en todos los casos recurrentes o con exposición repetida a azoles 1
- Verificar el cumplimiento terapéutico y la absorción adecuada del medicamento
- Confirmar que la dosis de fluconazol fue óptima (200-400 mg/día por 14-21 días) 1
- Evaluar el estado inmunológico del paciente, especialmente recuento de CD4 en pacientes con VIH 1
Algoritmo de Tratamiento para Casos Resistentes a Fluconazol
Primera Opción: Solución de Itraconazol
- Dosis: ≥200 mg/día vía oral 1
- Tasa de éxito: 64-80% 1
- Ventaja: Efecto directo al mantener la solución en boca unos segundos antes de tragar 1
- Caveat importante: Las cápsulas de itraconazol NO deben usarse debido a absorción deficiente 1
Segunda Opción: Posaconazol
- Suspensión de posaconazol 400 mg dos veces al día 1
- Eficacia: aproximadamente 75% en casos refractarios 1
- Consideración: Los comprimidos de liberación prolongada (300 mg/día) están aprobados para profilaxis pero no completamente evaluados para candidiasis mucosa 1
Tercera Opción: Voriconazol
- Dosis: 200 mg (3 mg/kg) dos veces al día, oral o intravenoso, por 14-21 días 1
- También eficaz para infecciones refractarias a fluconazol 1
Opciones Intravenosas (cuando la vía oral no es tolerada o hay falla a azoles orales)
Equinocandinas (recomendación fuerte): 1
- Micafungina: 150 mg/día
- Caspofungina: 70 mg dosis de carga, luego 50 mg/día
- Anidulafungina: 200 mg/día
Anfotericina B deoxicolato: 1
- Dosis: 0.3-0.7 mg/kg/día intravenoso
- Alternativa menos preferida debido a toxicidad
- La formulación oral debe ser preparada por farmacia 1
Consideraciones Especiales en Pacientes con VIH
- Iniciar o optimizar terapia antirretroviral es fundamental - reduce significativamente las tasas de recurrencia 1
- La reconstitución inmune disminuye la colonización oral por Candida y la frecuencia de infecciones sintomáticas 1
- Pacientes con CD4 <50 células/μL tienen mayor riesgo de infecciones recurrentes 1
Terapia Supresiva para Casos Recurrentes
Si el paciente presenta múltiples recurrencias después del tratamiento exitoso:
- Fluconazol 100-200 mg tres veces por semana 1
- Advertencia crítica: La terapia supresiva continua reduce recaídas más efectivamente que el tratamiento episódico, pero se asocia con mayor resistencia in vitro 1
- La frecuencia de enfermedad refractaria es similar entre terapia continua e intermitente 1
Trampas Comunes a Evitar
- No usar itraconazol en cápsulas - la absorción es impredecible y deficiente 1
- No usar ketoconazol - mayor toxicidad y menor eficacia comparado con fluconazol 1
- No usar agentes tópicos solos en casos resistentes - son inadecuados para enfermedad refractaria 1
- La resistencia a azoles es más común en pacientes con uso previo prolongado de azoles y en severamente inmunocomprometidos 2, 3
Monitoreo de Respuesta
- Evaluar mejoría clínica dentro de 7-10 días del inicio del tratamiento 4
- Si no hay mejoría en 7-10 días, considerar: resistencia al antifúngico, necesidad de desbridamiento quirúrgico, o diagnóstico alternativo 4
- Continuar tratamiento por al menos 14 días y al menos 7 días después de la resolución completa de síntomas 4
Opciones Experimentales en Casos Extremadamente Refractarios
Para casos que fallan a todas las opciones estándar:
- Inmunomodulación con factor estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos o interferón-γ ha sido utilizada ocasionalmente 1