Manifestaciones Clínicas de la Proteinuria de Bence Jones
Manifestación Renal Principal
La insuficiencia renal es la manifestación clínica más importante de la proteinuria de Bence Jones, ocurriendo en aproximadamente 20% de los pacientes con mieloma múltiple al diagnóstico, con creatinina ≥2.0 mg/dL (173 μmol/L). 1
Mecanismos de Daño Renal
La proteinuria de Bence Jones causa daño renal a través de varios mecanismos específicos:
- Nefropatía por cilindros (cast nephropathy): Las cadenas ligeras monoclonales se depositan como cilindros tubulares, siendo la causa principal de insuficiencia renal en mieloma múltiple 1, 2
- Enfermedad por depósito de cadenas ligeras: Precipitados en membranas basales que causan disfunción renal progresiva 2
- Amiloidosis AL: Depósito de cadenas ligeras como fibrillas amiloides en el tejido renal 1, 2
Factores Agravantes
Los siguientes factores contribuyen o precipitan insuficiencia renal aguda en pacientes con proteinuria de Bence Jones:
- Deshidratación: Factor crítico que concentra las proteínas de Bence Jones en los túbulos renales 1
- Hipercalcemia: Segunda causa mayor de función renal comprometida después de la excreción de cadenas ligeras 1
- Infecciones: Pueden precipitar deterioro renal agudo 1
- Antiinflamatorios no esteroideos: Contribuyen significativamente a insuficiencia renal aguda 1
- Medios de contraste radiográfico: Aunque el riesgo es mínimo (<1%) si se evita deshidratación 1
Manifestaciones Clínicas Asociadas al Mieloma Múltiple
Dado que la proteinuria de Bence Jones ocurre principalmente en el contexto de mieloma múltiple, las manifestaciones incluyen:
Criterios Diagnósticos de Mieloma Activo
- Hipercalcemia: >0.25 mmol/L (>1 mg/dL) por encima del límite superior normal o >2.75 mmol/L (>11 mg/dL) 1
- Anemia: Hemoglobina <10 g/dL o >2 g/dL por debajo del límite inferior normal 1
- Lesiones óseas osteolíticas: Detectables en radiografía esquelética, TC o PET/CT 1
- Insuficiencia renal: Creatinina >2 mg/dL (>177 μmol/L) o depuración de creatinina <40 mL/min 1
Manifestaciones Adicionales
- Infecciones recurrentes: Debido a inmunodeficiencia asociada al mieloma 1
- Hiperviscosidad: Rara en mieloma IgG excepto subtipo IgG3; el examen fundoscópico es más útil que las pruebas de laboratorio 1
- Amiloidosis: Puede manifestarse con síndrome nefrótico, neuropatía periférica, cardiomiopatía 1
Variabilidad en la Presentación Clínica
La severidad de las manifestaciones renales varía enormemente entre pacientes, y no existe correlación directa entre la cantidad de proteína de Bence Jones excretada y el grado de deterioro renal. 3, 2
- Algunos pacientes excretan >20 g/día sin deterioro significativo de función renal 3
- La nefrotoxicidad depende de las características específicas de cada proteína de Bence Jones (tipo de cadena ligera, polimerización, punto isoeléctrico) 2, 4
- Aproximadamente 65% de las proteínas de Bence Jones estudiadas causan depósitos renales patológicos en modelos experimentales 2
Manifestaciones Específicas por Tipo de Depósito
Síndrome Nefrótico
- Proteinuria en rango nefrótico: Puede variar desde mínima hasta masiva 1
- Edema: Manifestación clínica del síndrome nefrótico completo 1
- Hipoalbuminemia: Secundaria a pérdida proteica masiva 1
Alteraciones Tubulares
- Acidosis tubular renal: Reportada en pacientes con proteinuria de Bence Jones 1
- Alteraciones electrolíticas: Disfunción tubular con desequilibrios de electrolitos 1
- Cristaluria: Algunas proteínas de Bence Jones se depositan como cristales tubulares 2
Advertencias Importantes
- La biopsia renal no es esencial en pacientes con mieloma múltiple e insuficiencia renal, y debe evaluarse cuidadosamente el riesgo de sangrado perioperatorio, especialmente en amiloidosis 1
- La recuperación de función renal es posible en más de la mitad de los pacientes, usualmente dentro de los primeros tres meses, y mejora la supervivencia global 1
- La detección temprana es crucial: La proteinuria puede ser la manifestación más temprana de enfermedad, incluso antes del diagnóstico de mieloma 1