Manejo de Infecciones Urinarias Recurrentes en Paciente Mayor de 80 Años con Catéter Permanente
Recomendación Principal
La prioridad absoluta es remover el catéter urinario tan pronto como sea médicamente posible, ya que mientras permanezca el catéter, las infecciones recurrentes son inevitables debido a la formación de biopelículas bacterianas. 1 Si el catéter debe permanecer, reemplazarlo cada vez que ocurra una infección sintomática (especialmente si ha estado colocado por más de 2 semanas) mejora significativamente los resultados clínicos. 1, 2
Estrategias de Manejo Según la Situación del Catéter
Si el Catéter Puede Ser Removido
Evaluar alternativas al catéter permanente: cateterización intermitente, catéter suprapúbico, o catéter tipo condón (en hombres), ya que todas estas opciones tienen menor incidencia de infecciones que el catéter uretral permanente. 3
Después de remover el catéter: si desarrolla infección urinaria sin síntomas del tracto urinario superior, considerar tratamiento corto de 3 días con antibióticos apropiados. 1
Para prevención de infecciones recurrentes post-remoción del catéter:
- Estrógeno vaginal es fuertemente recomendado en mujeres postmenopáusicas para prevenir infecciones recurrentes. 4
- Inmunoterapia oral (vacunas bacterianas) está fuertemente recomendada para todas las edades. 4
- Metenamina hipurato está fuertemente recomendada para mujeres sin anormalidades del tracto urinario. 4
Si el Catéter Debe Permanecer
Reemplazar el catéter si ha estado colocado por más de 2 semanas al momento de la infección sintomática: esto acelera la resolución de síntomas y reduce el riesgo de bacteriuria y futuras infecciones. 1, 2
Obtener cultivo de orina SIEMPRE antes de iniciar antibióticos: del catéter nuevo recién colocado (no del catéter viejo con biopelícula), ya que esto proporciona una muestra de orina vesical sin contaminación del biofilm. 1, 2
NO tratar bacteriuria asintomática: el 100% de pacientes con catéteres permanentes desarrollan bacteriuria, pero tratarla sin síntomas solo genera resistencia antibiótica sin beneficio clínico. 1, 4
Diagnóstico de Infección Sintomática vs. Bacteriuria Asintomática
Criterios para diagnosticar infección que REQUIERE tratamiento en pacientes mayores con catéter: 1
Síntomas que JUSTIFICAN antibióticos:
- Fiebre de inicio reciente (temperatura oral >37.8°C en una toma, o >37.2°C repetida, o temperatura rectal >37.5°C, o aumento de 1.1°C sobre la basal)
- Escalofríos/temblores
- Delirio de inicio claro (cambio agudo en estado mental con alteración de atención y conciencia)
- Dolor en ángulo costovertebral de inicio reciente
- Disuria de inicio reciente (si el catéter está removido)
Síntomas que NO justifican antibióticos por sí solos:
- Orina turbia, cambio de olor, cambio de color
- Confusión crónica o empeoramiento sin delirio claro
- Fatiga, debilidad, caídas
- Disminución de ingesta oral
- Prueba de orina con leucocitos o nitritos positivos sin síntomas sistémicos
Tratamiento Antibiótico Cuando Está Indicado
Duración del Tratamiento:
- 7 días si hay resolución rápida de síntomas 1
- 10-14 días si hay respuesta lenta o síntomas persistentes 1
- Levofloxacino 750 mg por 5 días puede considerarse en pacientes no severamente enfermos (tiene mejor erradicación microbiológica en pacientes cateterizados: 79% vs 53% con ciprofloxacino). 1
Selección de Antibiótico:
- Guiarse por patrones de resistencia local y cultivos previos. 4, 5
- Trimetoprim-sulfametoxazol (160/800 mg dos veces al día) si la resistencia local de E. coli es <20%. 4
- Fosfomicina (3g dosis única) es excelente opción en ancianos con función renal alterada. 5
- Evitar fluoroquinolonas como primera línea debido a resistencia creciente y efectos adversos en ancianos (ruptura de tendones, efectos en SNC, prolongación QT). 4, 5
Prevención de Infecciones Recurrentes (Solo si el Catéter Permanece)
Lo que NO hacer:
- NO usar profilaxis antibiótica continua mientras el catéter permanezca colocado, ya que solo genera resistencia sin reducir infecciones. 1, 6
- NO realizar cultivos de orina de rutina en ausencia de síntomas. 1
- NO tratar bacteriuria asintomática (excepto antes de procedimientos urológicos con sangrado mucoso anticipado). 1
Lo que SÍ hacer:
- Mantener sistema cerrado de drenaje: nunca desconectar el sistema. 3
- Higiene de manos y uso de guantes para manipulación del catéter. 3
- Remover el catéter tan pronto como ya no esté indicado. 1, 2
- Reemplazar el catéter cada 4-12 semanas según el tipo de material y formación de incrustaciones. 1
Trampas Comunes a Evitar
No confundir síntomas crónicos o inespecíficos con infección urinaria: en ancianos, la confusión crónica, fatiga, o cambios en la orina (olor, color) NO son criterios para diagnosticar infección. 1, 4
No depender excesivamente de la tira reactiva de orina: tiene especificidad de solo 20-70% en ancianos; sin embargo, nitritos y esterasa leucocitaria NEGATIVOS sugieren fuertemente ausencia de infección. 1, 4
No usar antibióticos empíricos sin cultivo: siempre obtener cultivo antes de tratar, especialmente en infecciones asociadas a catéter donde hay amplio espectro de organismos y alta resistencia. 1
No olvidar reemplazar el catéter al tratar la infección: si el catéter tiene más de 2 semanas, reemplazarlo mejora dramáticamente los resultados clínicos. 1, 2
Consideraciones Especiales para Pacientes Mayores de 80 Años
Presentación atípica es la norma: buscar específicamente fiebre, escalofríos, o delirio agudo como marcadores de infección verdadera. 1
Evaluar cuidadosamente comorbilidades y polifarmacia al seleccionar antibióticos, especialmente evitando fluoroquinolonas si hay riesgo aumentado de efectos adversos. 5
Ajustar dosis según función renal: trimetoprim-sulfametoxazol requiere ajuste; fosfomicina no requiere ajuste. 5
Considerar calidad de vida: en pacientes con fragilidad severa y mal pronóstico, puede ser apropiado limitar estudios diagnósticos y tratamientos agresivos. 4