What are the management options for a patient with suspected Birt-Hogg-Dubé syndrome, presenting with asthma, renal lesion, lung cysts, history of smoking and substance abuse, and impaired nutritional status?

Managementopties en Prognose bij Vermoedelijk Birt-Hogg-Dubé Syndroom

Bij deze 40-jarige patiënte met longcysten en een 2 cm nierlaesie is genetische bevestiging van Birt-Hogg-Dubé syndroom cruciaal, gevolgd door multidisciplinaire behandeling gericht op preventie van pneumothorax-recidieven, vroege detectie van nierkanker, en optimalisatie van de astmabehandeling, waarbij rookstop absolute prioriteit heeft voor mortaliteit en morbiditeit. 1, 2

Directe Diagnostische Stappen

Genetisch Onderzoek

• FLCN-gen mutatie-analyse is de gouden standaard voor definitieve diagnose van BHD, waarbij Sanger sequencing, MLPA of Next-Generation Sequencing gebruikt kunnen worden 1
• De combinatie van longcysten (vooral basaal gelokaliseerd) en nierlaesie maakt BHD zeer waarschijnlijk, met een autosomaal dominante overerving 2
• Genetische counseling moet worden aangeboden vóór het testen, gezien de erfelijke aard en implicaties voor familieleden 1

Aanvullende Beeldvorming

• Thorax-CT heeft reeds de karakteristieke multipele bilaterale longcysten aangetoond (>80% van BHD-patiënten) 2
• De nierlaesie vereist nadere karakterisering met contrast-versterkte CT of MRI om niercelcarcinoom uit te sluiten 1
• Huidinspectie op fibrofolliculomen (vooral gezicht, nek, bovenste thorax), hoewel deze minder frequent voorkomen bij Chinese/Aziatische populaties 1

Behandelingsopties en Management

Longmanagement

• Rookstop heeft absolute prioriteit: roken bij BHD verhoogt het risico op pneumothorax aanzienlijk en verergert de longcysten 1
• Bij toekomstige pneumothorax: vroege pleurodese wordt sterk aanbevolen om recidieven te voorkomen (>50% van BHD-patiënten krijgt pneumothorax) 1, 2
• Vaccinaties tegen influenza, pneumokokken en COVID-19 worden geadviseerd ter preventie van luchtweginfecties 1
• Vermijd luchtreizen totdat eventuele pneumothorax volledig hersteld is 1
• Geruststellend: BHD leidt niet tot progressief longfunctieverlies zoals bij LAM of PLCH, dus geen chronische respiratoire insufficiëntie te verwachten 2

Astmamanagement bij Non-Eosinofiel Fenotype

• Start of continueer met inhalatiecorticosteroïden (ICS) ondanks laag FeNO, gezien de significante reversibiliteit (450 ml/13%) 3
• Voeg leukotriene-modifier (montelukast) toe als alternatief of add-on therapie, effectief bij non-eosinofiel astma 3
• SABA (kortwerkende luchtwegverwijder) als rescue-medicatie 3
• Verbeter therapietrouw via astmaverpleegkundige: inhalatietechniek controleren bij elk consult, schriftelijk actieplan verstrekken 3
• Bij onvoldoende respons: overweeg LABA-toevoeging, maar wees alert op tolerantie-ontwikkeling bij dagelijks gebruik 3

Nierlaesie Management

• Bij laesie <1 cm: jaarlijkse abdominale MRI-controle 1
• Bij laesie 1-3 cm: MRI elke 6 maanden OF ablatiechirurgie 1
• Bij laesie >3 cm (zoals deze patiënte met 2 cm): lokale excisie met nierfunctie-behoud wordt aanbevolen 1
• Ongeveer 30% van BHD-patiënten ontwikkelt nierkanker gedurende hun leven, met risico op multipele en recidiverende tumoren 2
• Levenslange screening op nierkanker is geïndiceerd na BHD-diagnose 1

Huidlaesies

• Fibrofolliculomen kunnen worden geobserveerd of lokaal behandeld indien aanwezig 1
• Deze zijn meestal cosmetisch storend maar niet medisch problematisch 2

Prognose en Kansen

Longprognose

• Gunstig: BHD veroorzaakt geen progressieve longfunctieachteruitgang of chronische respiratoire insufficiëntie, in tegenstelling tot LAM 2
• Hoofdrisico is recidiverende pneumothorax (>50% van patiënten), maar dit is goed beheersbaar met pleurodese 1, 2
• Longcysten blijven stabiel in de meeste gevallen 2

Nierprognose

• Verhoogd risico: 30% lifetime risico op niercelcarcinoom, vaak multipel en bilateraal 2
• Gunstig: vroege detectie via regelmatige screening verbetert prognose aanzienlijk 1
• Nierfunctie-sparende chirurgie is mogelijk bij tijdige detectie 1
• Verschillende histologische types mogelijk (chromofobe, oncocytaire, clear cell) 2

Algehele Levensverwachting

• Met adequate surveillance en behandeling is de prognose goed 2
• Mortaliteit wordt vooral bepaald door nierkanker indien niet tijdig gedetecteerd 2
• Pneumothorax is zelden levensbedreigend bij adequate behandeling 2

Familiemanagement

• Alle eerstegraads familieleden moeten FLCN-gen testing ondergaan gezien de autosomaal dominante overerving (50% kans op doorgeven) 1, 2
• Asymptomatische volwassen familieleden moeten worden gescreend met genetisch onderzoek 1
• Bij kinderwens: prenatale genetische counseling wordt geadviseerd 1
• Familieleden met positieve mutatie: zelfde surveillance-protocol (thorax-CT, nierbeeldvorming) 1

Specifieke Aandachtspunten voor Deze Patiënte

Kritieke Risicofactoren

• BMI 18 is zeer laag: nutritionele suppletie is noodzakelijk, jaarlijkse beoordeling van voedingsstatus 4
• Zorgmijdend gedrag: intensieve begeleiding via astmaverpleegkundige, eenvoudig medicatieschema (eenmaal daags indien mogelijk) 3
• Psychiatrische voorgeschiedenis: vermijd sedativa absoluut (gecontra-indiceerd bij astma), systemische corticosteroïden kunnen psychose triggeren 3
• Actief drugsgebruik: verhoogt non-compliance en complicatierisico 3

Behandelprioritering

1. Rookstop is de belangrijkste interventie voor zowel long- als nierprognose 3, 1
2. Urologie-evaluatie van nierlaesie (reeds ingepland) 1
3. Genetische bevestiging via FLCN-testing 1
4. Optimalisatie astmabehandeling met focus op therapietrouw 3
5. Nutritionele interventie voor laag BMI 4

Valkuilen om te Vermijden

• Longbiopsie is NIET geïndiceerd voor BHD-diagnose op basis van kliniek en beeldvorming 1
• Antibiotica alleen bij bewezen bacteriële infectie, niet routinematig 3
• Verwacht suboptimale respons op ICS bij non-eosinofiel fenotype, pas behandeling tijdig aan 3
• Lage drempel voor ziekenhuisopname bij acute exacerbaties gezien complexe comorbiditeit 3
• Uitstel van genetisch onderzoek vertraagt familieonderzoek en adequate surveillance 1

Multidisciplinaire Aanpak

Een gecoördineerde "one-stop" multidisciplinaire benadering wordt sterk aanbevolen 1, bestaande uit:

• Longarts (coördinator)
• Uroloog (nierlaesie management)
• Klinisch geneticus (FLCN-testing, familiecounseling)
• Dermatoloog (huidlaesies indien aanwezig)
• Astmaverpleegkundige (therapietrouw, inhalatietechniek)
• Diëtist (nutritionele interventie)
• Verslavingszorg (rookstop, drugsgebruik)

1, 2