What treatment approach is recommended for a 20-year-old individual with autism spectrum disorder (ASD), gender dysphoria, and a history of self-harm and suicidal ideation?

Tweede Mening: Behandelingsaanpak voor Sem

Ik beveel aan om door te gaan met de genderbevestigende zorg zoals gepland bij OOG Psychologen, met gelijktijdige aandacht voor de geschiedenis van zelfbeschadiging en de complexe interactie tussen ASS en genderdysforie, waarbij hormoonbehandeling en psychotherapie parallel kunnen verlopen zonder stabilisatiefase.

Diagnostische Overwegingen

Genderdysforie Diagnose

• De diagnose genderdysforie is correct gesteld op basis van de persistente cross-gender identificatie, significante lijdensdruk, en het verlangen naar medische transitie 1
• De aanwezigheid van ASS vormt geen contra-indicatie voor genderbevestigende behandeling, maar vereist wel een verlengde diagnostische periode met overlap tussen assessment en behandeling 2
• Bij adolescenten en jongvolwassenen met co-occurente ASS en genderdysforie is een uitgebreide evaluatieperiode essentieel, waarbij sociale functioneren, medische veiligheid, en risico op victimisatie worden gemonitord 2

Comorbide Problematiek

• De geschiedenis van zelfbeschadigende handelingen (2018) en suïcidale ideatie vereist directe screening en monitoring, aangezien seksueel misbruik en trauma significant verhoogde risico's geven op depressie, suïcidaliteit en zelfmutilatie 3
• Het beperkte eetpatroon met gewichtsverlies (3 kg) moet worden gemonitord, hoewel de EDE-Q scores benedengemiddeld zijn [@rapport@]
• De emotionele instabiliteit (SCL-90: zeer hoge scores op angst, depressie, inadequatie) en rigiditeit (NPV-2: zeer hoog) zijn waarschijnlijk multifactorieel: ASS-gerelateerde overprikkeling, genderdysforie-gerelateerde lijdensdruk, en onverwerkte trauma's 4, 2

Behandelingsplan

Genderbevestigende Medische Zorg

Hormoonbehandeling kan worden gestart zonder voorafgaande stabilisatiefase:

• Hormoontherapie is geassocieerd met 20% afname in depressie na 1 jaar bij transgender mannen en vrouwen, en 16% verbetering in kwaliteit van leven scores 5
• Er is geen bewijs dat hormoonbehandelingstherapie (HRT) negatieve mentale gezondheidsuitkomsten heeft 5
• Het uitstellen van HRT vanwege psychiatrische overwegingen kan genderdysforie en mentale gezondheid significant verslechteren 5

Baseline en monitoring protocol:

• Voor aanvang: volledig bloedbeeld, leverfunctie, lipidenprofiel, glucose, baseline hormoonspiegels, en cardiovasculaire risicofactoren 5
• Initiële follow-up na 3 maanden voor estradiol en testosteron spiegels, daarna elke 3-6 maanden gedurende het eerste jaar, vervolgens jaarlijks indien stabiel 5
• Let op verhoogd risico op veneuze trombo-embolie, ischemische beroerte en myocardinfarct bij transgender vrouwen op oestrogeentherapie - dit is niet van toepassing op Sem als transgender man, maar wel relevant voor medicatie-interacties 5

Chirurgische opties:

• Borstverwijdering (mastectomie) is duidelijk gewenst en kan worden gepland zodra medisch verantwoord 1, 6
• Hysterectomie en genitale chirurgie: Sem twijfelt nog - dit is acceptabel en past bij de aanbeveling voor geïndividualiseerde zorg 1

Psychotherapeutische Behandeling

Geïntegreerde trauma-gerichte aanpak:

• Start onmiddellijk met trauma-focused CBT zonder stabilisatiefase, aangezien direct trauma-processing zowel veilig als effectief is, zelfs bij complexe presentaties 3
• De onverwerkte ervaringen rondom vaders ziekte/overlijden (2011-2016), de twee seksueel grensoverschrijdende ervaringen (2017), en de negatieve ervaringen in de hulpverlening moeten worden geadresseerd 3
• Cognitive Processing Therapy (CPT) over 17 wekelijkse sessies produceert grote effectgroottes in traumasymptoom-reductie met lage uitval (18%) bij overlevenden van seksueel misbruik 3

ASS-specifieke overwegingen:

• Sem's behoefte aan duidelijkheid, erkenning, en routine moet worden gerespecteerd in de therapeutische setting 2
• Concrete, gestructureerde benaderingen werken beter dan abstracte interventies - dit bleek ook uit het psychodiagnostisch onderzoek (moeite met ZAT en HTPP) [@rapport@]
• Verlengde diagnostische periode met overlap tussen behandeling en assessment is geïndiceerd bij co-occurente ASS en genderdysforie 2

Affirmative psychologische interventies:

• Psychotherapeutische benaderingen moeten zich richten op zowel reductie van psychologische distress als het versterken van positieve aspecten van transgender identiteit 4
• Coping vaardigheden en veerkracht moeten worden ontwikkeld 4
• Familie-betrokkenheid is cruciaal - moeder lijkt ondersteunend maar de balans tussen zelfstandigheid en afhankelijkheid blijft een aandachtspunt 4

Risicomanagement

Zelfbeschadiging en suïcidaliteit:

• Directe screening op suïcidale ideatie, zelfbeschadigend gedrag en homicidale ideatie is essentieel bij elke sessie 3
• Als suïcidale of homicidale ideatie aanwezig is, is onmiddellijke interventie door een ervaren mental health professional vereist 3
• De helft van jongeren met body-focused repetitive behaviors rapporteert zelfbeschadiging - hoewel Sem geen huidplukken rapporteert, is waakzaamheid geboden 7
• Comprehensive psychosocial assessment moet worden uitgevoerd om behoeften en risico/beschermende factoren te identificeren 4

Medicamenteuze behandeling:

• Huidige medicatie (Dipiperon, Diazepam, Methylfenidaat) moet worden gecontinueerd onder supervisie van Herlaarhof [@rapport@]
• Stimulanten kunnen compulsief gedrag, inclusief huidplukken, veroorzaken bij sommige patiënten - monitor dit bij Sem 7
• Bij onvoldoende respons op psychotherapie en aanhoudende ernstige stemmingsklachten: overweeg SSRI's, met name bij comorbide angst of depressie 7

Belangrijke Valkuilen en Aanbevelingen

Wat NIET te doen:

• Nooit een stabilisatiefase of abstinentie eisen voordat trauma wordt aangepakt - dit is de meest voorkomende fout 3
• Nooit hormoonbehandeling uitstellen vanwege psychiatrische symptomen - dit verslechtert de uitkomsten 5
• Nooit de substantie-misbruik behandelen zonder onderliggende trauma's aan te pakken - hoewel dit bij Sem niet van toepassing lijkt 3
• Niet uitgaan van "neutraliteit" van genderidentiteit - prenatale en postnatale hormonale en genetische invloeden op psychoseksuele ontwikkeling zijn significant 8

Wat WEL te doen:

• Genderidentiteit bevestigen in alle interacties - gebruik consequent "Sem" en mannelijke voornaamwoorden 4
• Erken dat genderidentiteit en -expressie kunnen veranderen over tijd en op een spectrum liggen 4
• Vroege interventie is altijd te verkiezen - secundaire preventie CBT binnen dagen tot weken na trauma (of trauma-reactivatie) toont effectiviteit 3
• Multidisciplinaire samenwerking tussen OOG Psychologen, Herlaarhof, en Tjeu van den Oever is essentieel 1, 2
• Langdurige follow-up is noodzakelijk - effecten op botgezondheid en cardiovasculaire risico's zijn nog onbekend op lange termijn 9

Specifieke Aandachtspunten voor Sem:

• Zijn ervaring van niet gehoord worden in de zorg moet worden erkend en gevalideerd - dit is een belangrijke bron van trauma 4
• De hulphond Bram is een cruciale steunbron en moet worden geïntegreerd in het behandelplan [@rapport@]
• Concrete uitleg over medische procedures, risico's en verwachtingen is essentieel gezien zijn ASS en behoefte aan duidelijkheid 2
• Monitor de balans tussen zijn ambitie (LOI opleiding, juridisch beroep) en zijn cognitieve mogelijkheden (TIQ 77) om overbelasting te voorkomen [@rapport@]

Prognose

• De meerderheid van transgender jongeren met genderdysforie die medische genderbevestigende zorg ontvangen, continueren deze behandelingen tot in de vroege volwassenheid 6
• Medische behandelingen voor genderdysforie hebben een positief effect op mentale gezondheid, suïcidaliteit, psychosociaal functioneren en lichaamstevredenheid 6
• Sem's toegenomen openheid over zijn genderidentiteit en de positieve reacties uit zijn omgeving zijn prognostisch gunstig [@rapport@]
• De huidige stabiliteit in woonsituatie en passende hulpverlening bieden een goede basis voor verdere behandeling [@rapport@]