What is the best management strategy for a critically ill patient with stress ulcers, mechanical ventilation, and coagulopathy, presenting with gastrointestinal bleeding and a drop in hemoglobin?

Manejo de Úlceras por Estrés con Sangrado Digestivo en Paciente Crítico

Factor de Riesgo Mayor

La ventilación mecánica combinada con coagulopatía representa el factor de riesgo más importante para úlceras por estrés en este paciente. 1

• La coagulopatía es uno de los predictores clínicos más fuertes para sangrado gastrointestinal en pacientes críticos (OR = 4.3, p < 0.001) 1, 2
• La ventilación mecánica prolongada (>48 horas) tiene un OR = 15.6 (p < 0.001) para sangrado por úlceras de estrés 1, 3
• La combinación de ambos factores es aditiva: pacientes con insuficiencia respiratoria y coagulopatía tienen 3.7% de riesgo de sangrado gastrointestinal clínicamente importante 1, 3
• El shock séptico contribuye adicionalmente mediante hipoperfusión gástrica 1, 2

Nota crítica: Aunque el paciente tenga antecedente de ERGE o use IBP crónicamente, estos NO son factores de riesgo para úlceras por estrés; de hecho, la ventilación mecánica sola ya no se considera factor de riesgo independiente sin coagulopatía o shock 1

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Estrategia de Prevención en UCI

La profilaxis con IBP o H2RA debe administrarse a todos los pacientes de alto riesgo (ventilación mecánica >48h, coagulopatía, shock). 1

Recomendaciones Específicas:

• IBP o H2RA son equivalentes como agentes de primera línea para profilaxis en pacientes con factores de riesgo 1
• Los IBP reducen el sangrado clínicamente importante (RR 0.52; IC 95%, 0.30-0.81) comparado con placebo 1
• Iniciar profilaxis inmediatamente al ingreso en pacientes con factores de riesgo 2
• La nutrición enteral temprana reduce adicionalmente el riesgo de sangrado (reducción absoluta de riesgo 0.3%; IC 95%, 0.1-0.7) 1

Advertencia importante: No administrar profilaxis rutinaria a pacientes de bajo riesgo sin coagulopatía o ventilación mecánica, ya que el riesgo de sangrado es solo 0.1% 1, 3

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Hallazgo Endoscópico Típico

Las erosiones difusas en cuerpo y fundus gástrico con sangrado superficial son el hallazgo característico de úlceras por estrés. 2

Características Distintivas:

• Múltiples erosiones y úlceras superficiales localizadas predominantemente en fundus y cuerpo gástrico 2
• Distribución difusa (no una úlcera única como en enfermedad péptica) 2
• Sangrado superficial de la mucosa dañada 2

Diferenciación clave: Las úlceras por estrés NO se presentan como úlcera duodenal única (típica de H. pylori/AINEs), ni como Mallory-Weiss (desgarro en unión gastroesofágica por vómitos), ni como varices esofágicas (relacionadas con hipertensión portal) 2

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Manejo Inicial del Sangrado

El manejo inicial debe ser: reanimación hemodinámica, IBP intravenoso en dosis altas, corrección de coagulopatía, seguido de endoscopia digestiva alta. 1, 2

Algoritmo de Manejo:

1. Reanimación hemodinámica inmediata:

   • Acceso venoso de gran calibre 1
   • Transfusión de hemoderivados según necesidad 1
   • Corrección de coagulopatía (plaquetas, plasma fresco, factores) 1, 2

2. IBP intravenoso en dosis altas:

   • Bolo de 80 mg seguido de infusión continua de 8 mg/hora durante las primeras 72 horas 2
   • Pantoprazol 40 mg IV diario es alternativa aceptable 2

3. Endoscopia digestiva alta:

   • Realizar una vez estabilizado hemodinámicamente 1
   • Permite confirmar diagnóstico y terapia hemostática si necesario 1

4. Continuar soporte:

   • Mantener profilaxis con IBP mientras persistan factores de riesgo 1
   • Iniciar nutrición enteral tan pronto como sea posible 1

Advertencia crítica: La cirugía inmediata NO está indicada como manejo inicial; el octreótido y antibióticos son para sangrado variceal (no úlceras por estrés); la colonoscopia es inapropiada para sangrado digestivo alto 1, 2

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Medida Coadyuvante que Reduce Incidencia

La nutrición enteral temprana es la medida coadyuvante más efectiva para reducir la incidencia de úlceras por estrés. 1

Evidencia y Mecanismo:

• La nutrición enteral reduce el riesgo absoluto de sangrado en 0.3% (IC 95%, 0.1-0.7) 1
• Mecanismo: mantiene la perfusión de la mucosa gástrica y preserva la barrera mucosa protectora 1, 2
• Debe iniciarse tan pronto como sea posible en pacientes críticos 1
• Incluso en pacientes que reciben nutrición enteral con factores de riesgo, se debe mantener la profilaxis farmacológica 1

Contraindicaciones: El reposo gástrico prolongado aumenta el riesgo de úlceras por estrés; la nutrición parenteral exclusiva no ofrece el mismo efecto protector que la enteral; suspender anticoagulación sin evaluación puede ser peligroso en pacientes con indicaciones específicas 1

Nota sobre mortalidad: Los pacientes que desarrollan sangrado por úlceras de estrés tienen mortalidad de 48.5% vs 9.1% en quienes no sangran (p < 0.001), aunque la muerte generalmente se debe a descompensación de la enfermedad subyacente más que al sangrado per se 1, 2, 3