Traitement de l'anxiété chez les enfants de 10 ans
La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) doit être offerte comme traitement de première ligne pour un enfant de 10 ans présentant de l'anxiété, avec les ISRS (inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine) réservés aux présentations plus sévères ou lorsque la TCC de qualité n'est pas accessible. 1, 2
Approche thérapeutique selon la sévérité
Pour l'anxiété légère à modérée
- Commencez par la TCC seule, comprenant 12-20 séances avec évaluation systématique de l'efficacité du traitement à l'aide d'échelles standardisées 1, 2, 3
- La TCC cible les trois dimensions principales de l'anxiété : cognitive, comportementale et physiologique 2
- Les composantes essentielles incluent l'éducation sur l'anxiété, la fixation d'objectifs comportementaux, l'auto-surveillance, les techniques de relaxation, la restructuration cognitive, l'exposition graduée, et l'entraînement aux compétences de résolution de problèmes 2
Pour l'anxiété sévère
- Le traitement combiné (TCC + ISRS) est supérieur à chaque traitement seul et doit être privilégié pour les présentations sévères 2, 4
- La sertraline possède les preuves les plus robustes parmi les ISRS pour les troubles anxieux chez les enfants, particulièrement en combinaison avec la TCC 4
- Le nombre nécessaire à traiter pour une réponse avec les ISRS est de 3, comparé à un nombre nécessaire pour nuire de 143 pour l'idéation suicidaire, rendant le rapport bénéfice-risque très favorable 4
Modalités de TCC efficaces
La TCC peut être administrée selon différentes modalités, toutes démontrées efficaces 5:
- TCC individuelle : supérieure aux listes d'attente et aux contrôles d'attention 5
- TCC de groupe : supérieure aux listes d'attente et au traitement habituel 5
- TCC familiale : peut offrir des bénéfices supplémentaires par rapport à la TCC centrée uniquement sur l'enfant, particulièrement selon les évaluations des parents et des évaluateurs indépendants 6
- TCC à distance : supérieure aux contrôles d'attention et aux listes d'attente 5
Considérations pharmacologiques si nécessaire
Initiation des ISRS
- Commencez avec une dose "test" sous-thérapeutique pour minimiser l'anxiété ou l'agitation initiale qui peut survenir avec l'initiation d'un ISRS 4
- Procédez à une titration lente pour éviter de dépasser la dose optimale, car la relation dose-réponse est logarithmique plutôt que linéaire 4
- Attendez-vous à une amélioration statistiquement significative dans les 2 semaines, cliniquement significative à la semaine 6, et maximale à la semaine 12 ou plus tard 4
Surveillance de sécurité obligatoire
- Une surveillance étroite de la pensée et du comportement suicidaires est obligatoire, particulièrement durant les premiers mois de traitement et après les ajustements de dose 4
- Tous les ISRS comportent un avertissement encadré pour l'idéation et le comportement suicidaires jusqu'à l'âge de 24 ans 4
- Le taux absolu groupé pour l'idéation suicidaire est de 1% avec les antidépresseurs versus 0,2% avec le placebo (différence de risque 0,7%) 4
IRSN comme option de deuxième ligne
- Les IRSN (venlafaxine, duloxétine) peuvent être offerts si les ISRS sont inefficaces ou non tolérés, bien qu'ils aient des preuves moins robustes chez les enfants 4, 3
Évaluation initiale essentielle
Avant d'initier le traitement 2, 3:
- Effectuez une évaluation diagnostique complète pour confirmer le diagnostic spécifique du trouble anxieux (anxiété de séparation, anxiété généralisée, anxiété sociale, trouble panique, ou phobie spécifique)
- Excluez les conditions médicales pouvant imiter les symptômes anxieux
- Recueillez des informations de sources multiples : l'enfant, les parents/tuteurs, et si approprié, les enseignants
- Évaluez la durée, la fréquence/sévérité, et la détresse cliniquement significative et/ou l'altération fonctionnelle
Pièges courants à éviter
- Ne retardez pas le traitement : Pour les présentations récentes, plus légères, moins pénibles et moins altérantes fonctionnellement, priorisez la TCC avant les ISRS 1
- Ne sous-estimez pas l'importance de la supervision parentale : La surveillance parentale des régimes médicamenteux est d'une importance capitale chez les enfants, incluant la surveillance de l'observance, l'observation des effets indésirables, et l'assurance de schémas posologiques appropriés 4
- Ne négligez pas les comorbidités : Les troubles anxieux sont hautement comorbides entre eux et avec d'autres troubles psychiatriques, nécessitant des plans de traitement multifacettes 1
- L'anxiété non traitée peut entraîner des altérations significatives dans les résultats sociaux, éducatifs et de santé s'étendant jusqu'à l'âge adulte 2