טיפול אנטי-אפילפטי מומלץ בחולי דיאליזה עם אי ספיקת כליות סופנית
לווטירצטאם (Levetiracetam) הוא התרופה האנטי-אפילפטית המועדפת ביותר עבור חולים עם אי ספיקת כליות סופנית (ESRD) על דיאליזה, עם התאמת מינון ל-500-1000 מ"ג פעמיים ביום ומינון משלים של 250-500 מ"ג לאחר כל טיפול דיאליזה. 1
בחירת התרופה האנטי-אפילפטית
תרופות מועדפות בדיאליזה
לווטירצטאם הוא הבחירה הראשונה מכיוון שהוא מסולק בעיקר דרך הכליות, אך ניתן להתאים את המינון בקלות, ויש לו פחות תופעות לוואי מערכתיות ופחות אינטראקציות תרופתיות 1, 2
בחולים עם ESRD, הסילוק הכולל של לווטירצטאם יורד ב-70% בהשוואה לאנשים בריאים 1
כ-50% מהלווטירצטאם בגוף מוסר במהלך טיפול דיאליזה סטנדרטי של 4 שעות, מה שמחייב מינון משלים 1
אלטרנטיבות נוספות
גבפנטין (Gabapentin) - מסולק כמעט לחלוטין דרך הכליות ללא מטבוליזם, דורש התאמת מינון משמעותית 2, 3
פרגבלין (Pregabalin) - דומה לגבפנטין בסילוק כלייתי, דורש התאמת מינון 3
טופירמט (Topiramate) - כאשר משתמשים בו כמונותרפיה, עובר מטבוליזם מינימלי ומסולק בעיקר דרך הכליות 3
תרופות שיש להימנע מהן או להשתמש בזהירות
פניטואין (Phenytoin) - הקישור שלו לחלבון מופחת משמעותית באי ספיקת כליות, מה שמקשה על פרשנות רמות סרום הכוללות 3, 4
ולפרואט (Valproate) - גם הוא בעל קישור מופחת לחלבון באי ספיקת כליות 3, 4
קרבמזפין (Carbamazepine) - מסולק בעיקר דרך מטבוליזם כבדי, אך עדיין דורש זהירות 3
פרוטוקול מינון ללווטירצטאם בדיאליזה
מינון יומי
מינון התחלתי: 500 מ"ג פעמיים ביום (במקום 1000 מ"ג פעמיים ביום בתפקוד כלייתי תקין) 1
מינון תחזוקה: ניתן להגדיל ל-1000 מ"ג פעמיים ביום בהתאם לתגובה הקלינית 1
מינון משלים לאחר דיאליזה: 250-500 מ"ג לאחר כל טיפול דיאליזה 1
שיקולים למינון פעמיים ביום לעומת פעם ביום
מחקר משנת 2017 הראה שמינון פעמיים ביום השיג רמות פלזמה גבוהות יותר באופן משמעותי והתאוששות טובה יותר לרמות טרום-דיאליזה בהשוואה למינון פעם ביום 5
רמות טרום-דיאליזה, פוסט-דיאליזה ופוסט-מינון היו גבוהות יותר עם מינון פעמיים ביום (43.1,19.4,34.9 מיקרוגרם/מ"ל) לעומת מינון יומי (21.1,6.9,11.9 מיקרוגרם/מ"ל) 5
מינון פעמיים ביום מועדף על פני מינון פעם ביום כדי למנוע תנודות ברמות התרופה בפלזמה 5
ניטור ומעקב
בדיקות בסיס
תפקודי כליות: מדידת קריאטינין סרום וחישוב קליירנס קריאטינין לפני תחילת הטיפול 6
רמות אלבומין: חשוב במיוחד עבור תרופות עם קישור גבוה לחלבון 3
אלקטרוליטים: בדיקת נתרן, אשלגן, סידן ומגנזיום 6
ניטור שוטף
רמות תרופה בסרום: מדידת רמות טרום-דיאליזה ופוסט-דיאליזה, במיוחד בשבועות הראשונים 5, 6
תפקודי כליות: בדיקה חודשית או לפי הצורך 6
תופעות לוואי: שאל בכל ביקור על סחרחורת, עייפות, שינויים קוגניטיביים, או תסמינים נוירולוגיים אחרים 2, 6
שליטה בהתקפים: תיעוד תדירות וסוג ההתקפים 6
מלכודות נפוצות ואיך להימנע מהן
אי התאמת מינון לאחר דיאליזה
הבעיה: שכחה לתת מינון משלים לאחר דיאליזה עלולה להוביל לרמות תת-טיפוליות ולהתקפים פורצים 1, 5
הפתרון: תזמן את המינון המשלים מיד לאחר סיום הדיאליזה, תעד זאת בתרשומת הרפואית 5
שימוש ברמות סרום כוללות במקום חופשיות
הבעיה: עבור תרופות עם קישור גבוה לחלבון (פניטואין, ולפרואט), רמות כוללות עשויות להיות מטעות באי ספיקת כליות עקב היפואלבומינמיה 3, 4
הפתרון: מדוד רמות תרופה חופשיות עבור פניטואין וולפרואט אם משתמשים בהם 3, 4
התעלמות מאינטראקציות תרופתיות
הבעיה: חולי דיאליזה לוקחים לעתים קרובות תרופות מרובות שעלולות לקיים אינטראקציה עם תרופות אנטי-אפילפטיות 2, 6
הפתרון: בדוק אינטראקציות תרופתיות לפני הוספת תרופה אנטי-אפילפטית חדשה, במיוחד עם אימונוסופרסנטים בחולים לאחר השתלת כליה 4
שימוש בתרופות עם סיכון גבוה לנפרוטוקסיות
הבעיה: תרופות מסוימות כמו פלבמט עלולות להיות הפטוטוקסיות ויש להימנע מהן 3, 4
הפתרון: העדף תרופות עם פרופיל בטיחות טוב יותר כמו לווטירצטאם, גבפנטין או טופירמט 2, 3, 4
אלגוריתם קליני לבחירת תרופה
הערך את תפקוד הכליות: חשב קליירנס קריאטינין ואשר שהחולה על דיאליזה 1, 6
הוסף מינון משלים: 250-500 מ"ג לאחר כל טיפול דיאליזה 1
נטר רמות תרופה: מדוד רמות טרום ופוסט-דיאליזה לאחר שבוע-שבועיים 5
התאם מינון לפי צורך: הגדל ל-1000 מ"ג פעמיים ביום אם השליטה בהתקפים לא מספקת 1
אם לווטירצטאם לא יעיל או לא נסבל: שקול גבפנטין, פרגבלין או טופירמט עם התאמת מינון מתאימה 2, 3
הימנע מתרופות עם קישור גבוה לחלבון: אלא אם כן ניתן למדוד רמות חופשיות 3, 4