What is the recommended management plan for secondary prevention and follow-up of acute cerebrovascular accident (ACVA or stroke)?

Prevención Secundaria y Seguimiento del ACV Isquémico

Para pacientes con ACV isquémico menor (NIHSS ≤3) o AIT de alto riesgo, se debe iniciar terapia antiplaquetaria dual (TAPT) con aspirina y clopidogrel dentro de las primeras 12-24 horas y continuar por 21 días, seguido de monoterapia antiplaquetaria indefinida. 1

Terapia Antiplaquetaria Inicial

Para ACV Isquémico Menor o AIT de Alto Riesgo

• Iniciar TAPT con aspirina 160-325 mg (dosis de carga) más clopidogrel 300-600 mg (dosis de carga), seguido de aspirina 81 mg diarios más clopidogrel 75 mg diarios por 21 días. 2, 1
• Esta estrategia reduce significativamente el riesgo de recurrencia temprana sin aumentar sustancialmente el riesgo de sangrado cuando se limita a 21-30 días. 2, 1
• Después de los 21 días, cambiar a monoterapia antiplaquetaria indefinida. 1, 3

Opciones de Monoterapia a Largo Plazo

• Clopidogrel 75 mg diarios (opción preferida por la American Heart Association) 2, 3
• Aspirina 50-325 mg diarios 2, 1
• Aspirina 25 mg más dipiridamol de liberación extendida 200 mg dos veces al día 2

Advertencia crítica: La TAPT no debe usarse más de 90 días debido al riesgo significativamente aumentado de sangrado sin beneficio adicional. 1, 4

Control Agresivo de Factores de Riesgo Vascular

Hipertensión Arterial (Factor Modificable Más Importante)

• Objetivo: presión arterial <120/80 mmHg mediante medicación y modificaciones del estilo de vida. 3, 4
• Todos los pacientes después de ACV o AIT deben recibir terapia antihipertensiva, independientemente de si son normotensos o hipertensos, a menos que esté contraindicado por hipotensión sintomática. 2
• El inicio de la terapia antihipertensiva puede ocurrir antes del alta o dentro de la primera semana después del ACV. 2

Dislipidemia

• Iniciar estatinas de alta intensidad para lograr LDL-C <70 mg/dL (<1.8 mmol/L) o reducción ≥50% del valor basal. 3, 4
• La terapia con estatinas es beneficiosa incluso en pacientes con niveles normales de colesterol. 4
• Para pacientes con ACV y enfermedad coronaria concomitante, considerar objetivos más agresivos de LDL-C. 3

Diabetes Mellitus

• Objetivo: HbA1c ≤7.0% para la mayoría de los pacientes. 3
• Glucosa preprandial 5.0-8.0 mmol/L y posprandial 5.0-10.0 mmol/L si no se pueden alcanzar los objetivos de HbA1c. 3
• Todos los pacientes con ACV agudo deben tener monitorización de glucosa. 2

Evaluación Etiológica Urgente

Estudios Vasculares

• Realizar angiografía por TC/RM o ultrasonido de arterias cervicales para identificar estenosis carotídea ipsilateral. 1, 4
• Esta evaluación debe realizarse urgentemente para guiar el tratamiento específico. 1, 4

Evaluación Cardiaca

• Ecocardiografía transtorácica para examinar fuentes cardioembólicas. 1, 4
• Monitorización cardíaca prolongada (Holter de 24 horas o dispositivos de monitorización extendida) para detectar fibrilación auricular paroxística. 2, 4
• La monitorización prolongada aumenta significativamente la probabilidad de detectar fibrilación auricular, con números necesarios para tamizar de 8 a 14. 2

Manejo Según Etiología Específica

Fibrilación Auricular

• Si se detecta fibrilación auricular, iniciar anticoagulación oral con antagonistas de vitamina K (warfarina) o anticoagulantes orales directos (dabigatrán, apixabán, edoxabán, rivaroxabán). 2, 1, 4
• Los anticoagulantes orales directos han demostrado ser tan efectivos o superiores a warfarina con menos efectos secundarios. 2
• La combinación de antiagregantes plaquetarios y anticoagulación generalmente NO está indicada debido al mayor riesgo de sangrado. 1, 4

Estenosis Carotídea Sintomática

• Para estenosis carotídea ipsilateral de 70-99% (criterios NASCET): realizar endarterectomía carotídea urgentemente, idealmente dentro de los primeros días (máximo 2 semanas) después del evento. 2, 3
• Para estenosis de 50-69%: considerar endarterectomía en pacientes seleccionados según edad, género y comorbilidades. 2
• La cirugía debe ser realizada por cirujano especializado con tasas muy bajas de morbimortalidad perioperatoria, en centros donde se auditan rutinariamente los resultados. 2
• No se recomienda endarterectomía para estenosis <50%. 2

Modificaciones del Estilo de Vida

Actividad Física

• Ejercicio aeróbico de intensidad moderada durante al menos 30 minutos diarios. 3, 4
• Aumentar el ejercicio regular reduce significativamente el riesgo de recurrencia. 2

Dieta

• Seguir un patrón de dieta mediterránea: bajo en grasas (especialmente saturadas) y sodio, alto en frutas y vegetales. 2, 3, 4
• Aumentar alimentos de origen vegetal y reducir grasas saturadas, colesterol y sodio. 3

Cesación Tabáquica

• Cesación completa del tabaquismo es esencial. 2, 3, 4

Consumo de Alcohol

• Evitar el consumo excesivo de alcohol. 2

Intervenciones Conductuales

• Implementar terapia conductual que incluya educación sobre ACV, factores de estilo de vida y adherencia a medicación. 2, 4
• Las intervenciones conductuales (consejería educativa o motivacional) deben ser individualizadas. 2
• La implementación simultánea de múltiples cambios en el estilo de vida junto con medicación adecuada podría reducir el riesgo de segundo ACV hasta en 80%. 4

Consideraciones Especiales para Recurrencia Durante Tratamiento

• Si un paciente presenta ACV mientras toma aspirina, considerar cambiar a clopidogrel. 2
• Si un paciente presenta ACV mientras toma clopidogrel, considerar cambiar a aspirina más dipiridamol de liberación extendida. 2
• En todos los casos de ACV recurrente durante terapia antiplaquetaria, reevaluar agresivamente todos los factores de riesgo vascular y la etiología del ACV. 2

Seguimiento Multidisciplinario

• Establecer seguimiento coordinado entre neurólogo, médico internista y médico de atención primaria. 1, 4
• Implementar programas de monitorización de calidad hospitalarios o ambulatorios para mejorar la adherencia a las guías de prevención secundaria. 3
• Los pacientes con AIT o ACV menor deben ser evaluados por un médico con experiencia en ACV. 2, 3

Trampas Comunes a Evitar

• No prolongar TAPT más allá de 21-30 días en ausencia de indicación específica (como síndrome coronario agudo o stent coronario reciente), ya que aumenta significativamente el riesgo de sangrado. 2, 1
• No combinar aspirina más clopidogrel a largo plazo para prevención secundaria cerebrovascular en pacientes sin enfermedad coronaria aguda. 2
• No usar anticoagulación para ACV de origen arterial presumido de manera rutinaria, ya que no hay evidencia de beneficio adicional sobre terapia antiplaquetaria. 2
• No iniciar anticoagulación en AIT sin antes excluir hemorragia intracraneal mediante TC o RM. 2