Traitement Alternatif de l'Œsophagite à Candida chez une Patiente Intolérante au Fluconazole
Pour une patiente intolérante au fluconazole, l'itraconazole solution orale 200 mg par jour pendant 14-21 jours est le traitement de première ligne recommandé. 1
Options Thérapeutiques Orales
Première Ligne: Itraconazole Solution
- L'itraconazole solution orale est aussi efficace cliniquement et mycologiquement que le fluconazole, bien que la guérison endoscopique soit légèrement moins fréquente, particulièrement lors de traitements de courte durée 1
- La dose recommandée est de 200 mg par jour pendant 14-21 jours 1
- Important: Utiliser uniquement la solution orale, pas les capsules, car les capsules ont une biodisponibilité orale limitée 1
- L'itraconazole solution a démontré une efficacité de 64-80% chez les patients réfractaires au fluconazole 1
Deuxième Ligne: Voriconazole
- Le voriconazole 200 mg deux fois par jour pendant 14-21 jours est aussi efficace que le fluconazole 1
- Attention: Le voriconazole est associé à une incidence plus élevée d'effets indésirables, notamment des troubles visuels transitoires (23% des patients), des interactions médicamenteuses, et une phototoxicité 1, 2
- Le voriconazole peut être administré par voie orale ou intraveineuse 1
Troisième Ligne: Posaconazole
- Le posaconazole peut être considéré, bien qu'il n'ait pas été spécifiquement étudié pour le traitement primaire de l'œsophagite à Candida sensible aux azolés 1
- Posologie: suspension 400 mg deux fois par jour OU comprimés à libération prolongée 300 mg une fois par jour 1
- Le posaconazole est mieux toléré avec moins d'interactions que l'itraconazole et le voriconazole 1
- Recommandation faible en raison de preuves de qualité limitée 1
Options Thérapeutiques Parentérales
Si la Patiente Ne Peut Tolérer la Thérapie Orale
Les échinocandines sont recommandées comme traitement parentéral de première ligne 1:
- Micafungine 150 mg par jour 1
- Caspofungine: dose de charge de 70 mg, puis 50 mg par jour 1
- Anidulafungine 200 mg par jour 1
Efficacité des échinocandines: Elles produisent des taux de réponse comparables au fluconazole, mais sont associées à des taux de rechute plus élevés 1
Alternative Moins Préférée
- Amphotéricine B désoxycholate 0,3-0,7 mg/kg par jour pendant 21 jours 1
- Cette option est moins préférée en raison des nombreux effets indésirables et de la néphrotoxicité associée 1
Agents à Éviter
Ne pas utiliser:
- Agents topiques (amphotéricine B pastilles, nystatine): efficacité insuffisante et tolérance sous-optimale 1
- Kétoconazole: hépatotoxicité, interactions médicamenteuses, biodisponibilité orale limitée 1
- Flucytosine seule: moins efficace que le fluconazole 1
- Capsules d'itraconazole: biodisponibilité orale limitée 1
Algorithme de Décision
Si la patiente peut prendre des médicaments oraux: Commencer par itraconazole solution orale 200 mg/jour pendant 14-21 jours 1
Si intolérance ou échec de l'itraconazole: Passer au voriconazole 200 mg deux fois par jour pendant 14-21 jours, en surveillant les effets visuels et les interactions médicamenteuses 1
Si la patiente ne peut tolérer la thérapie orale: Utiliser une échinocandine (micafungine 150 mg/jour préférée) 1
Désescalade: Une fois que la patiente peut tolérer la prise orale, envisager de passer à un azole oral si approprié 1
Pièges Courants à Éviter
- Ne pas utiliser les capsules d'itraconazole à la place de la solution orale en raison d'une absorption erratique 1
- Surveiller les interactions médicamenteuses avec l'itraconazole et le voriconazole, qui sont nombreuses 1
- Attention à la résistance croisée: 30% des isolats résistants au fluconazole sont également résistants à l'itraconazole 1
- Les échinocandines nécessitent une administration parentérale et sont associées à des taux de rechute plus élevés, donc réserver pour les cas où la thérapie orale n'est pas possible 1
- Évaluer la réponse clinique dans les 7 jours: La plupart des patients s'améliorent dans ce délai; si ce n'est pas le cas, reconsidérer le diagnostic ou le traitement 1