Gestione Iniziale dell'Ulcera Solitaria del Retto
Approccio Terapeutico Iniziale
Il trattamento iniziale dell'ulcera solitaria del retto deve essere conservativo, iniziando con modifiche comportamentali, terapia con fibre, e mesalazina topica, riservando la biofeedback per i pazienti con disfunzione del pavimento pelvico documentata. 1
Primo Livello: Terapia Conservativa (Tutti i Pazienti)
Rassicurazione del paziente che la lesione è benigna è fondamentale, poiché la guarigione completa è rara e l'obiettivo realistico è la riduzione o cessazione dei sintomi piuttosto che la guarigione completa 2
Misure conservative immediate:
- Aumento dell'apporto di fibre nella dieta 2, 3
- Rieducazione intestinale per ridurre lo sforzo durante la defecazione 2
- Lassativi formanti massa 2
- Elevato apporto di liquidi 4
Secondo Livello: Terapia Topica
Se i sintomi persistono dopo 2-4 settimane di terapia conservativa:
- Mesalazina topica (enemi o supposte) è raccomandata come trattamento di prima linea per l'infiammazione rettale, seguendo principi simili alla colite distale 1
- Corticosteroidi topici possono essere considerati per pazienti intolleranti alla mesalazina topica 1
- Clisteri di sucralfato per 6 settimane rappresentano un'alternativa efficace se la mesalazina non è tollerata 2
Terzo Livello: Valutazione Funzionale e Biofeedback
Se i sintomi persistono dopo 6 settimane di terapia topica, eseguire:
Defecografia per valutare:
La terapia di biofeedback è indicata per pazienti con contrazione inappropriata del pavimento pelvico documentata 1, 3:
- Addestra i pazienti a rilassare i muscoli del pavimento pelvico durante lo sforzo 1
- Ripristina il normale coordinamento 1
- Studi prospettici dimostrano miglioramento sintomatico in 8/13 pazienti (62%), con riduzione del tempo in bagno (da 30 a 10 minuti mediani) e delle visite giornaliere (da 6 a 3) 3
- Quattro pazienti su 13 sono diventati completamente asintomatici 3
Considerazioni Importanti sulla Stitichezza Prossimale
La stitichezza prossimale è comune nella sindrome dell'ulcera rettale solitaria e può contribuire ai sintomi e alla scarsa risposta alla terapia, analogamente a quanto osservato nella colite distale refrattaria 1. Questo deve essere affrontato attivamente con la terapia conservativa.
Diagnosi Differenziali da Escludere
Prima di iniziare il trattamento, è essenziale escludere 1:
- Infezioni
- Sindrome dell'intestino irritabile
- Malattia di Crohn
- Colite ulcerosa
- Colite chimica
- Prolasso rettale
La conferma istologica è obbligatoria poiché le caratteristiche istopatologiche sono caratteristiche e patognomoniche, mentre la presentazione endoscopica e clinica può essere confusa e mimare altre patologie rettali 5, 6
Trattamento del Sanguinamento Persistente
Per ulcere sanguinanti che non rispondono alla terapia conservativa:
La coagulazione con plasma di argon (APC) in sessioni multiple ha dimostrato efficacia superiore 4:
- Controllo del sanguinamento in 12/12 pazienti trattati con APC vs 5/12 con solo biofeedback 4
- Guarigione completa delle ulcere in 8/12 pazienti dopo 4-8 sessioni di APC vs 2/12 con solo biofeedback 4
Insidie Comuni da Evitare
- Non iniziare con la chirurgia: Il trattamento chirurgico iniziale ha tassi di complicanze significativi, inclusi sanguinamento postoperatorio, disfunzione sessuale (3/16 pazienti), e persistenza dei sintomi (4/16 pazienti) 5
- Non aspettare la guarigione completa dell'ulcera: L'ulcera può non guarire completamente anche con miglioramento sintomatico significativo 3
- Non trascurare la valutazione funzionale: La defecografia e la manometria anorettale sono essenziali per identificare il disturbo causale e guidare il trattamento 6
- Non procedere alla chirurgia senza aver esaurito le opzioni conservative: La chirurgia dovrebbe essere riservata solo ai pazienti con sintomi refrattari dopo fallimento della terapia conservativa completa 2, 5