Traitement de la Vaginose Bactérienne vs Candidose chez la Femme Enceinte
Vaginose Bactérienne pendant la Grossesse
Pour les femmes enceintes symptomatiques avec vaginose bactérienne, le traitement recommandé est le métronidazole 250 mg par voie orale trois fois par jour pendant 7 jours. 1, 2, 3
Schéma Thérapeutique Préféré
- Métronidazole 250 mg PO trois fois par jour pendant 7 jours est le traitement de première ligne pour toutes les femmes enceintes symptomatiques 1, 2, 3
- Cette posologie plus faible que celle utilisée chez les femmes non enceintes (500 mg deux fois par jour) a été spécifiquement étudiée pendant la grossesse 1
Régime Alternatif
- Clindamycine 300 mg PO deux fois par jour pendant 7 jours constitue une alternative acceptable 1, 2
- La thérapie systémique est préférée à la thérapie topique pendant la grossesse pour traiter les infections possibles du tractus génital supérieur 2
Mise en Garde Importante
- La crème vaginale de clindamycine n'est PAS recommandée pendant la grossesse en raison d'un risque accru d'accouchement prématuré démontré dans des essais randomisés 2
- Éviter le métronidazole en dose unique de 2 g pendant la grossesse, car cette posologie atteint des niveaux sériques plus élevés qui peuvent traverser la circulation fœtale 4
Considérations Spéciales
- Toutes les femmes enceintes symptomatiques doivent être testées et traitées pour la vaginose bactérienne 2
- Pour les femmes à haut risque (antécédent d'accouchement prématuré), le dépistage et le traitement doivent être effectués au début du deuxième trimestre 2
- La vaginose bactérienne est associée à des issues défavorables de grossesse, notamment rupture prématurée des membranes, travail prématuré et accouchement prématuré 1, 2
Sécurité du Métronidazole
- Plusieurs études et méta-analyses n'ont pas démontré d'association constante entre l'utilisation du métronidazole pendant la grossesse et des effets tératogènes ou mutagènes chez les nouveau-nés 1, 2
- Les préoccupations concernant la tératogénicité proviennent d'expériences animales utilisant des doses extrêmement élevées et prolongées 1
- Les patientes doivent éviter l'alcool pendant le traitement au métronidazole et pendant 24 heures après en raison d'une réaction de type disulfirame 1, 2
Candidose Vulvo-Vaginale pendant la Grossesse
Pour les femmes enceintes avec candidose vulvo-vaginale, le traitement recommandé est un azolé topique : clotrimazole 1% crème 5g par voie intravaginale pendant 7-14 jours. 5
Schémas Thérapeutiques de Première Ligne
- Clotrimazole 1% crème 5g par voie intravaginale pendant 7-14 jours est sûr et efficace pendant tous les trimestres de grossesse 5
- Clotrimazole 100 mg comprimés vaginaux pendant 7 jours ou deux comprimés pendant 3 jours sont également des options sûres 5
- Miconazole 2% crème 5g par voie intravaginale pendant 7 jours ou suppositoires vaginaux de 100 mg pendant 7 jours sont des alternatives efficaces 5
Durée du Traitement
- Les infections symptomatiques traitées avec des azolés topiques peuvent nécessiter des cours de thérapie plus longs pour être résolues 6
- Des cours de 7 à 14 jours sont préférés pendant la grossesse plutôt que les schémas plus courts 5
Contre-Indication Absolue
- Le fluconazole oral est CONTRE-INDIQUÉ pendant la grossesse 7
- Seuls les azolés topiques doivent être utilisés chez les femmes enceintes 5
Quand Consulter
- Si les symptômes persistent après avoir terminé un cours complet de traitement, un suivi médical est nécessaire 5
- Pour la candidose vulvo-vaginale récurrente (≥4 épisodes par an), une évaluation plus approfondie est requise 6
Algorithme de Décision Clinique
Étape 1 : Diagnostic Différentiel
- Vaginose bactérienne : écoulement homogène blanc, pH >4.5, test de "whiff" positif, cellules indicatrices >20% 1, 8
- Candidose : écoulement blanc épais, prurit vulvo-vaginal, dysurie, pH normal (<4.5), hyphes ou levures sur examen microscopique 8
Étape 2 : Traitement selon le Diagnostic
Si Vaginose Bactérienne :
- Métronidazole 250 mg PO TID × 7 jours 1, 2
- Alternative : Clindamycine 300 mg PO BID × 7 jours 1, 2
- ÉVITER la crème vaginale de clindamycine 2
Si Candidose :
- Clotrimazole 1% crème intravaginale × 7-14 jours 5
- Alternative : Miconazole 2% crème intravaginale × 7 jours 5
- ÉVITER le fluconazole oral 7
Étape 3 : Suivi
- Pour la vaginose bactérienne : suivi à 1 mois après traitement pour les femmes à haut risque 1
- Pour la candidose : suivi seulement si les symptômes persistent 5
Pièges Cliniques à Éviter
- Ne jamais utiliser de crème vaginale de clindamycine pendant la grossesse - risque accru d'accouchement prématuré 2
- Ne jamais prescrire de fluconazole oral aux femmes enceintes - contre-indication absolue 7
- Ne pas utiliser de métronidazole en dose unique de 2g pendant la grossesse - niveaux sériques trop élevés pour le fœtus 4
- Le gel de métronidazole vaginal n'est pas efficace pour la trichomonase, bien qu'il soit efficace pour la vaginose bactérienne 2
- Le traitement systémique des partenaires masculins n'est pas recommandé pour la vaginose bactérienne car il n'influence pas la réponse au traitement ni les taux de récurrence 2