What is the next step in managing severe contraction pain unrelieved by acetaminophen and ketoprofen?

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Manejo del Dolor Severo por Contracciones en Óbito No Controlado con Paracetamol y Ketoprofeno

Para dolor severo por contracciones en óbito que no responde a paracetamol y ketoprofeno, debe administrarse un opioide potente por vía intravenosa, siendo la morfina la opción de primera línea en dosis de 5-10 mg IV con titulación según respuesta. 1

Escalera Analgésica y Manejo del Dolor Severo

  • El tratamiento analgésico debe seguir la escalera de la OMS, iniciando con analgésicos apropiados para la severidad del dolor 1
  • Cuando el dolor es severo y no responde a AINEs más paracetamol, está indicado el uso de opioides potentes 1
  • La morfina oral es el opioide de primera elección para dolor moderado a severo, con una relación de potencia oral:intravenosa de 1:2 a 1:3 1
  • Para dolor severo agudo, la vía intravenosa proporciona inicio de acción más rápido que la vía oral 1

Opciones de Opioides Potentes

Morfina (Primera Línea)

  • Dosis inicial: 5-10 mg IV para pacientes sin tratamiento previo con opioides 1
  • Puede administrarse cada 4 horas con dosis de rescate adicionales (hasta cada hora) según necesidad 1
  • La titulación individual es esencial para lograr analgesia adecuada 1

Fentanyl (Alternativa)

  • Fentanyl intravenoso tiene una potencia 7.5 veces mayor que la morfina oral 1
  • Dosis inicial: 25-50 mcg IV 1
  • Inicio de acción más rápido que morfina, útil para dolor severo agudo 1

Tramadol (Opción Menos Potente)

  • Dosis: 50-100 mg IV 1
  • Tiene menor efecto depresor respiratorio que otros opioides 1
  • Puede causar confusión, especialmente en pacientes mayores 1

Terapia Multimodal Complementaria

  • Continuar con paracetamol IV 1 g cada 6 horas como parte del régimen multimodal 1
  • El paracetamol en terapia multimodal reduce el consumo de opioides y sus efectos adversos 1
  • Considerar diclofenaco IV 75 mg cada 12 horas (máximo 150 mg/día) si no hay contraindicaciones 2

Manejo de Efectos Adversos de Opioides

Prevención Obligatoria

  • Prescribir laxantes de forma rutinaria para prevenir constipación inducida por opioides 1
  • Metoclopramida o antidopaminérgicos para náusea/vómito relacionado con opioides 1

Monitoreo

  • Vigilar depresión respiratoria, especialmente con dosis iniciales 1
  • Evaluar nivel de sedación y función respiratoria 1
  • Naloxona debe estar disponible para revertir sobredosis accidental 1

Consideraciones Específicas para el Contexto

  • En el contexto de óbito con legrado programado, el control del dolor es temporal hasta el procedimiento 1
  • La analgesia debe ser suficiente para permitir que la paciente descanse y tolere el período pre-procedimiento 1
  • Administrar analgésicos a intervalos fijos en lugar de "según necesidad" cuando se requiere dosificación frecuente 1

Algoritmo de Escalamiento

  1. Si paracetamol + ketoprofeno fallan → Agregar morfina IV 5-10 mg 1
  2. Evaluar respuesta a los 30-60 minutos 1
  3. Si persiste dolor severo → Dosis adicional de rescate (10% de dosis total diaria) 1
  4. Continuar paracetamol IV 1 g cada 6 horas como base 1
  5. Considerar diclofenaco IV 75 mg si no hay contraindicaciones renales o gastrointestinales 2

Precauciones Importantes

  • Los AINEs (ketoprofeno, diclofenaco) deben usarse con precaución por riesgo de toxicidad gastrointestinal y renal 1
  • En pacientes con factores de riesgo cardiovascular, los AINEs requieren evaluación cuidadosa 2
  • La dosis máxima de diclofenaco IV es 150 mg/día (75 mg cada 12 horas) 2
  • El paracetamol tiene dosis máxima de 4-6 g/día, con precaución en enfermedad hepática 1

References

1
Guideline

Guideline Directed Topic Overview

Dr.Oracle Medical Advisory Board & Editors, 2025

2
Guideline

Diclofenaco Endovenoso Guideline

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2025

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